1、读书报告,鼻饲患者胃潴留的危险因素及护理措施,ICU一区 侯艳利,鼻饲患者胃潴留的危险因素及护理措施,关键词,目录,主要内容,鼻饲是肠内营养的一种常用方法，2009年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南【1】推荐，只要患者胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能，就应该选择肠内营养。与肠外营养相比，鼻饲喂养能更好地提供营养支持，降低病死率及感染性并发症发生率，缩短住院天数和提高患者生活质量。,鼻饲,EN or PN,1,前言,1McClve S A,Martindale R G,Vanek V W,et al.Guidelines for the provision and assessment of
2、 nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)J.J Parenter Enteral Nutr,2009,33(3):277-316.,鼻饲同时也存在很多并发症，如反流与误吸、鼻饲所致吸入性肺炎、堵管、胃肠道不耐受等。胃潴留就是其中一种非常常见的胃肠道症状，又称为胃排空延迟或胃轻瘫，是指胃内容物积聚而未及时排
3、空，易出现在营养支持早期，经常会迫使患者停止鼻饲，从而达不到应有的营养目标，此时患者也易发生误吸、吸入性肺炎等并发症。这些将延长患者住院时间，甚至增加患者病死率等。,胃潴留,1,前言,正常情况下，中枢植物神经系统调控胃肠运动功能。当患者因为疾病原因导致格拉斯哥评分（GCS）较低时，中枢植物神经系统受到抑制，进而抑制胃肠运动，使得胃蠕动及排空减慢，引起胃潴留。张小鹏等【2】在严重脑损伤后急性上消化道病变的综述中指出当:颅脑损伤患者 GCS 评分 5 分时，即出现胃排空明显延缓，胃内容物滞留及胃酸分泌增多等现象;Mutlu等【3】在机械通气患者胃肠道并发症的预防和治疗的研究中总结:患者 GCS 评
4、分越低，表明脑损伤越重，胃肠道相关并发症的发生率越高，GCS评分 3 5 分者胃潴留的发生率可达到 46.43%，胃动力恢复慢，从而导致胃排空延迟出现胃潴留。,2,鼻饲患者易发胃潴留危险因素,2张小鹏 严重脑损伤后急性上消化道病变J 国外医学神经病学神经外科学分册，1992，19(1):38 39 3Mutlu GM，Mutlu EA，Factor P Prevention and treatment of gastrointestinal complications in patients on mechanical ventilationJAm J Respir Med，2003，2(5)
5、:395 411(4),意识障碍,王军等【4】调查显示，机械通气治疗患者胃潴留发生率为71.3，与朱惠莉等【5】的报道一致，可能与机械通气患者上消化道不同程度损害，导致胃底松弛延迟、胃窦部蠕动减少、独立幽门活动增多有关，也可能与机械通气时气囊未完全封闭气道导致部分气体漏入胃部，导致胃胀气、胃张力下降、胃排空延迟有关，或与呼吸末正压通气（PEEP）增加胸腔压力，减少回心血量及心排出量，出现低血压和内脏器官灌注不足，影响胃肠动力有关。这些直接或间接因素都会影响胃肠动力，导致胃潴留。,鼻饲患者易发胃潴留危险因素,2,机械通气治疗,4王军，吴瑛，鲍月红，等神经外科重症患者肠内营养合并胃潴留的相关因素分
6、析中国护理管理，2011，11(4)：63-665朱惠莉，周伊南，符礼刚老年人肺部感染合并胃潴留的临床分析老年医学与保健，2006，12（3）：156159,鼻饲患者易发胃潴留危险因素,早产儿 由于早产儿胃肠道功能发育不完善，胃动素分泌减少，尤其是在病理状态下，如窒息、感染等情况导致胃肠黏膜缺血、缺氧，致胃肠功能减弱，胃排空延迟，出现胃潴留【6】高血糖状态 文献报道糖尿病（高血糖状态）患者可能出现迷走神经和交感神经受损，导致胃肠功能紊乱，进而引起慢性胃排空延迟即糖尿病性胃轻瘫。刘芳等【7】对85例重症脑卒中伴有高血糖患者分析发现，其中71.76患者出现胃潴留，且血糖值越高，发生胃潴留的概率越高
7、。,2,特殊病情,6彭及成，陈虹余多潘立酮与西沙必利对早产儿胃潴留治疗效果的探讨内蒙古中医药，2012，31（15）：54557刘芳，魏娜急性重症脑卒中伴高血糖患者发生胃潴留情况的分析 护理研究，2011，25（9）：24082409,鼻饲患者易发胃潴留危险因素,低钾血症 低血钾时，钾离子的代谢发生障碍，胃肠道平滑肌细胞内外离子浓度差的变化，引起肌膜电位的超极化，造成神经平滑肌传递阻断，导致胃肠蠕动障碍。朱惠莉等【5】用Logistic回归分析方法分析83例不同程度肺部感染患者并发胃潴留的相关危险因素，显示低钾血症是胃潴留的危险因素；王军等【4】调查发现，胃潴留组低血钾发生率显著高于非胃潴留组
8、（0.05），证实了之前的研究结果。其他 如急性脑梗死【2】、低血压或休克史【4】、胃大部切除史【3】等都能通过不同的机制影响到胃肠运动，抑制胃的排空和胃肠蠕动而出现胃潴留。,2,特殊病情,胃潴留的判断,目前国内外仍然没有一个确定的数值来判断胃残余量为多少即是胃潴留。大多数人判断胃潴留的数值为150-400ml，数值差异较大。有假说认为，如果胃排空速度慢，而营养液输注速度快，胃残留量会不断增加且达到一个稳定的数值。有研究用计算机模拟营养液输注和胃排空过程，分别用9种胃排空速度和6种输注速度组合来模拟。发现对正常健康人群来说，如果以每小时0125ml的速度进行肠内喂养，在开始肠内喂养313，胃残
9、留量会快速稳定在225900mL【8】。即不同个体对胃残留量的耐受程度不同，跨度为225900ml。因此确定 不 同 个 体 胃 潴 留 量 的 数 值 范 围 有 待 研 究。,3,胃潴留判断标准,8Lin H C,Van Citters G W.Stopping enteral feeding for arbitrary gastric residual volume may not be physiologically sound:results of a computer simulation modelJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr,1997,21(5)
10、:286-289,胃潴留的判断,一般根据胃残留量的多少把胃排空延迟分为轻度（151250ml6h）、中度（251350ml6h）、重度（350ml6h）三级。在中国，目前比较认可的诊断标准是呕吐出46前的食物，或空腹以上，胃内残留食物仍200ml者，均提示出现了胃潴留【9】。根据中国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）【10】，认为神经疾病鼻饲患者验证胃潴留抽吸时100ml即为胃肠动力不全导致的胃潴留。另外有学者指出，在线下显示钡剂在4h后存留50，或6h后未排空，也可提示出现胃潴留【5】。,3,胃潴留判断标准,9刘晓岗胃潴留的临床表现及诊断处理思路中国全科医学，2012，15（
11、6）：434510中华医学会肠外肠内营养学会神经疾病营养支持学组神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）,胃潴留的判断,对于多久抽吸胃液以监测胃潴留量，目前仍没有统一规定，多数人凭各自的经验和想法，一般为每46小时次。2009年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：每小时监测一次胃残余量直到量稳定在50ml以下【1】。我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）【10】认为，应每小时抽吸次，观察抽吸物的总量、颜色和性状。 Kattelmann 等【11】研究表明，250ml为胃潴留的阈值，为了更好地补充营养，如果需要停止或暂停鼻饲营养，必须连续次及以上测得胃潴留量在250
12、ml或以上。,3,胃残留液抽吸频率,11Kattelmann K K,Hise M,Russell M,et al. Preliminary evidence for a medical nutrition therapy protocol:enteral feedings for critically ill patientsJ.J Am Diet Assoc,2006,106(8):1226-1241,胃潴留的判断,胃残留物的处理，主要分为丢弃和通过胃管回输两种方法。综合目前的研究来看，丢弃胃残留液可能导致患者营养补充不足，且有水电解质紊乱的危险【12】；回输胃残留液能提高胃残留液的管理，
13、但易发生堵管、感染及高血糖等危险【13】。抽出的胃残留液丢弃与否，目前仍无统一意见，还需通过更多的临床研究来证实。,3,胃残留液的处理,12 Williams T A,Leslie G D.Should gastric aspirate be discarded or retained when gastric residual volume is removed from gastric tubes?J.Aust Crit Care,2010,23(4):215-21713Juve-Udina M E,Valls-Miro C,Carreno-Granero A,et al.To retur
14、n or to discard?Randomised trial on gastric residual volume management J.Intensive Crit Care Nurs,2009,25(5):258-267,胃潴留患者的护理措施,早产儿早期微量喂养 黄晓红【14】认为早期微量喂养可以促进胃肠动力的成熟，减少喂养不耐受，还可促进血浆中胃泌素和胃动素浓度增高既可促进胃肠动力又对胃黏膜有营养作用；文琼仙【15】认为早期微量吸吮干预，可促进早产儿胃肠道的发育和功能成熟，降低喂养不耐受的发生率，促进质量增长，缩短胃管留置时间，有利于胃管喂养过渡到经口喂养。,4,胃潴留的预防,1
15、4 黄晓红.极低出生体质量儿早期微量喂养的效果评价 J .护理学报,2006,13(1):13.15 文琼仙.微量吸吮在早产儿早期喂养中的干预作用 J .南方护理学报,2003,10(5)：9-10.,胃潴留患者的护理措施,高血糖状态 有文献中报道血糖水平 10mmol/ L 时肠内营养不耐受概率明显增加, 控制血糖 8.0mmol/ L 时, 不但有助于改善危重病人的预后, 还可以提高病人对肠内营养的耐受性【16】基本相符。血糖值8.4mmol/ L 应注意监测胃潴留情况, 同时遵医嘱加用胰岛素, 将有助于改善重症病人的预后【17】。低钾血症 积极治疗各种导致代谢产物及酸性有害物质的蓄积、电
16、解质的紊乱的原发病，如代谢性酸中毒、严重肺部感染或并发尿毒症，尤其发生多脏器功能障碍（MODS）时，感染的脓毒血症、肾功能衰竭等；遵医嘱补钾。,4,胃潴留的预防,16Nguyen N, Ching K, Fraser R, et al . The relationship between blood glucose control and intolerance to enteral feeding during critical illness J . Intensive Care M ed, 2007, 33( 12) : 2085 -2092. 17Van den Berghe G, W
17、ilmer A, Hemans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU J . N Engl J Med, 2006, 354( 5): 449-461.,胃潴留患者的护理措施,胃潴留的出现应起到警示作用，提示医生患者可能存在潜在并发症，应该加强观察，但单独的胃潴留症状不应该成为停止鼻饲的指征。有研究认为，只有患者出现反流、恶心、误吸等症状，或者发现抽吸量超过500ml时，才应该停止鼻饲，重新评估患者。如果抽出来200500ml，应该用判定数法进行仔细的床边评估，再决定是减慢喂养速度或者应用促胃动力药还是需要停止鼻饲【18】
18、。,4,停止鼻饲或减慢速度,.18吴海福，童赛雄，凌跃新，等胃大部分切除术后胃潴留的营养支持中国临床医学，2005，12（4）：618619,胃潴留患者的护理措施,应用不同成分的促胃动力药来加强胃肠动力，治疗胃潴留的做法在国际上达到共识。很多学者进行了大量随机对照试验，主要药物有甲氧氯普胺、红霉素、多潘立酮、西沙必利等【19】。甲氧氯普胺是最常用的一种促胃动力药，其主要通过作用于胃肠道中不同受体来增加胃肠道动力，可直接作用于胃部（胃底及胃窦）D2受体产生抗多巴胺作用，兴奋肠肌腱神经丛的节前和节后神经元的5-HT4受体，促进乙酰胆碱释放，从而导致胃肠道平滑肌的蠕动收缩，使胃排空加快，增加胃窦部时
19、相活性，同时促使上段小肠松弛。相比起来,红霉素治疗危重患者的胃潴留效果要比甲氧氯普胺好。胃肠喂养不耐受而造成胃潴留误吸的危重病患者，静脉应用小剂量红霉素能促进胃排空，能保证短时间内肠内喂养。给危重患者鼻饲给药吗啡拮抗剂纳洛酮能扭转高胃潴留状态并且减少误吸性肺炎的发生率。,4,应用促胃动力药物,19陈淑香多潘立酮与西沙比利治疗早产儿胃潴留疗效对比中国中西医结合儿科学，2012，4（4）：324325,总结,对鼻饲患者发生胃潴留的情况应提高警惕，及时找出胃潴留的原因。监测患者胃残余量变化情况，同时观察患者是否有其他不适，这对于患者的营养补充和疾病康复起着非常重要的作用。经过医护人员多年来的努力，鼻饲患者胃潴留的研究有了一定进展，但由于患者病情的多样性和复杂性，特别是对于老年危重症患者，在胃潴留的判别和胃残留液的处理上，需要做更多的量性和质性研究，以提高临床鼻饲护理工作质量，确保患者安全。,5,谢谢!,谢谢,
