1、糖尿病足病的诊断和治疗,主要内容,糖尿病足的概念糖尿病足的危害糖尿病的发病机制糖尿病足的危险因素糖尿病足的评估糖尿病的诊断治疗预防,一、糖尿病足的概念,根据WHO的定义： 糖尿病足是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。医疗费用高。,二、糖尿病足的危害,是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。终身发病率高达15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美国，每年有86000例患者因为糖尿病而截肢致残。在我国，则数量会更多。 糖尿病足溃疡
2、治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美圆，在我国治疗费用在几千到数万元不等。早期正确的预防和治疗，45-85%的患者可以免于截肢国外、国内专家学者日益重视对糖尿病足病的防治,三、发病机制,周围神经病变周围血管病变感染,神经病变,感觉神经病变-感觉减退或消失运动神经病变-肌肉萎缩、压力改变自主神经病变-出汗少、皮肤开裂、,神经病变糖尿病足,血管病变,动脉粥样硬化、组织缺血感染-组织需氧和营养物质增加缺血性病变-局部缺氧与营养物质溃疡-微循环不良,缺血往往与神经病变、轻度的创伤或感染共同起着作用。大动脉阻塞性病变恶化原已存在的微血管异常。研究发现，下肢组织血液灌注下降者的足溃疡往往
3、不能愈合,糖尿病患者的动脉硬化的特点,与非糖尿病患者的血管硬化相比：1、更为常见2、发病年龄更小3、没有性别的差异4、多个节段发生病变5、病变发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不累及?） -摘自糖尿病足国际临床指南,感 染,足溃疡合并感染，尤其是深部感染，容易导致截肢表浅的感染-金黄色葡萄球菌和/或链球菌骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+细菌、G-杆菌和大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属及厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致糖尿病足溃疡处分离得到的细菌，很难鉴别它们是致病菌还是共生菌有些患者即使有严重的下肢感染，临床上也可以无症状和无血液学的感染特征,糖尿病足发病机制,糖尿病,血管病变,神经病变,大血
4、管病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧,溃疡,感染,坏疽,自主神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,出汗少,感觉丧失,肌肉萎缩,皮肤干裂,创伤、烫伤,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,截肢,四、糖尿病足的危险因素,脚部畸形和压力改变：如爪形趾、 胼胝 、Charcot关节病变吸烟外周神经病变 躯体：足部感觉减退或丧失 自主神经：出汗少，皲裂等外周血管病变以往发生过足部病变失明或视力下降糖尿病肾病，特别是存在有慢性肾功能不全年老者，特别是独居者自我保护不足对糖尿病知识了解较少鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变,Reference: the “normal” foot,The foot arch:足弓
5、,15 18 mm,Structural pathologies,1. Pes Planus 扁平足 foot arch: dynamic static,Relative Contact of med-foot: 26% (system of Cavanaugh),Structural pathologies,2. Pes Cavus 高弓足 foot arch: dynamic static,Relatif contact of the mid-foot: 1.0 - 1.4ABI = 0.8 - 1.0ABI = 0.5 - 0.8ABI 1.3 ,正常轻度血管病变中度的动脉疾病严重的动脉
6、疾病,需要做足趾血压测定,(钙化),评估下肢血流,Am J Cardiol 2001; 87(suppl):3D-13D,踝肱指数值与临床分级,正常TPI 0.7临界值TPI 0.65-0.7病变TPI 0.65,足趾血压指数 （TPI）,血管影像检查,血管影像学检查包括动脉造影、多普勒彩色超声、MRI、扫描等，是指导糖尿病足外科手术治疗不可缺少的重要手段。,DSA,MRI,X光,彩色多普勒,双功彩色超声仪,股浅动脉闭塞,主要优势可显著消除TOF或PC法血管成像所见的运动及流动伪影最大好处是可一次屏气完成整个 3D CE MRA数据采集。3D 采集 MR 数据时，只要运动不出现在中心K空间采集
7、时或运动不是太多，对图像质量影响不会太大屏气采集可消除呼吸运动伪影，大大改善胸腹部MRA图像质量,目前磁共振血管成像方法：增强MRA (contrast enhanced MRA, CE MRA)原理：利用造影剂缩短血液T1弛豫时间,Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions Eiji Suzuki, MD, Atsunori Kashiwagi, MD, Shigehiro Morikawa Department of Medicine and Molecular Neurobiology Research Cent
8、erShiga University of Medical Science, Shiga, Japan,normal arterial elasticity正常有弹性动脉血管,Intermediate中等度,stiffer arteries僵硬动脉血管,normal arterial elasticity,intermediate,stiffer arteries,3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients,严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行血管造影因为部分血管病变是可以治疗的根据动脉阻塞的严重度和范围，采
9、用血管成形术或远端、近端血管搭桥术,糖尿病足的经皮氧分压（TCPO2）监测,是全球通用的评价肢体缺血的标准无创低成本可重复使用直接反映组织血氧供应情况,tcpO2的临床应用,伤口的诊断预测伤口的愈合情况 选择可以进行血运重建的病人决定是否需要截肢决定截肢的水平面治疗评价,危重的肢体缺血,tcpO230,尽可能外科手术,内科保守治疗,截肢手术,伤口愈合几率,踝血压,趾血压,经皮氧分压,IDF糖尿病足国际临床指南,七、糖尿病足的内科治疗,糖尿病足的治疗,内科综合治疗干细胞移植外科治疗（介入、搭桥或手术等）,糖尿病足的内科综合治疗,1.控制高血糖（胰岛素）2.抗感染3.扩血管抗凝溶栓4.恢复神经功能
10、5.纠正相关急慢性并发症6.调脂（他汀）7.局部处理,（一）一般治疗,控制高血糖 原则上需换用胰岛素治疗并尽可能使血糖控制在理想的范围内，这是治疗糖尿病足治疗的基础。血糖应控制在10.0mmol/L 以下或尽可能接近正常。 水肿-利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关)并注意体位引流，保持溃疡面干燥。,（二）抗感染治疗,糖尿病足溃疡合并感染常见，球菌和杆菌的混合性感染最为常见抗生素的使用：足量，有效,兼顾革兰阳性菌和阴性菌,同时考虑厌氧菌的感染。控制感染需注意的是一般不局部用抗生素,对合并感染的创面进行充分的冲洗和清创(如局部缺血严重,则需在解决局部供血的基
11、础上进行充分清创),（二）抗感染的治疗,表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，口服治疗可以持续数周深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周)+抗厌氧菌治疗结合一系列X片来了解治疗的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢,（三）扩血管治疗和改善微循环,西洛他唑前列地尔(PGE1) （凯时）肝素Aspirin安步乐克巴曲酶胰激肽释放酶原（怡开）,西洛他唑（培达）,磷酸二酯酶抑制剂抑制血小板活化抑制平滑肌增殖扩张血管降低血甘油三酯心功能差者禁用FDA于1999年批准使用该药,凯时,活性成分：前列地尔（PGE1)+脂微球作用 1）扩血管 2）抑制血小板聚集适应
12、证：慢性动脉闭塞症引起的肢体溃 疡或微循环障碍。,安步乐克,成分：盐酸沙格雷酯作用机制：1）抑制血小板凝集作用选择性拮抗血小板及血管 的5-羟色胺(5- HT)受体,抑制血小板凝集2）抑制5-HT及血小板凝集引起的血管收缩3）抗血栓作用4）改善体循环对下肢侧支循环血流量的减少具有良好的改善作 用,并随剂量增加而增强。适应证：慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血性症状,胰激肽原酶（怡开）,胰激肽原酶（Kallidinogenase，属于丝氨酸蛋白酶类，分子量26800，由18种氨基酸和4种糖所组成，在体内与激肽原、激肽等共同组成激肽系统），能提高纤溶活性，降低血粘度，防止微血栓形成并改善局
13、部血液流态，纠正组织缺血缺氧，促进新陈代谢。,局部处理,清创（循序渐进）减压引流（尤其对一些深部溃疡）换药（胰岛素、654-2、德莫林和表皮生长因子等）伤口护理敷料的选择,局部处理十分重要！,细胞蛋白的合成,mRNA表达分布,德莫林-一组钙磷纳米微孔颗粒为生物活性物质,生物材料分子相容学,生物材料的诱导效应,生物材料非惰性理论,生物材料特异性生物讯号,mRNA半衰期,生物材料表面化学特性和形态特性,调节附着细胞,、,德莫林促进创面修复,八、外科手术治疗,恢复动脉通畅，以救肢及延长生命为目的取栓、 内膜剥脱术改道 、架桥术微创介入手术去除非生命组织手术截肢术,三条原则所有糖尿病足患者均需要被评估
14、是否有缺血纠正中度的缺血会促使受损的足溃疡愈合只要有可能，应该考虑行动脉重建手术来恢复正常的动脉压，使得血液能够到靶组织 译自Joslin 糖尿病学,PAD的介入治疗,有报道四分之三伴有严重周围缺血性血管病变的糖尿病足溃疡患者可以施行PTA，但有效率只有50，但不论是行PTA或者血管外科手术，足背动脉或足底动脉中至少有一支完整的血管是决定手术预后的唯一的因素足背动脉来自于胫前动脉，合并胫前动脉病变者影响着缺血性和溃疡性足病变的预后 Diabetologia 2003; 46(suppl 2):A5,截肢术,糖尿病治疗的原则是第一位保证生命安 全、第二位才是保腿。对于小腿或足部出现严重感染者为防
15、止感染扩散危及生命，截肢是唯一选择。,骨髓干细胞移植术,干细胞移植已用于临床，有一定效果在缺血区注射干细胞可形成大量侧枝循环适用于无流出道患者与血管成形术合用效果最佳创伤小，费用较低,2010年中华医学会共识,应加大对干细胞移植治疗糖尿病等下肢动脉缺血性病变的基础和临床研究 干细胞移植治疗尚不能作为糖尿病等下肢血管病变的常规治疗手段，安全性和有效性需要更多循证医学证据开展干细胞移植治疗糖尿病下肢动脉缺血性病变研究应遵循以下原则,原则（1）,须遵守国际干细胞研究学会干细胞临床转化指南和国内有关干细胞研究的道德伦理准则和相关指南/管理规定。如开展临床研究，需遵循我国临床研究的相关规定。临床研究方案
16、必须得到实施临床试验者所在医疗或科研机构伦理委员会的批准。在实施临床试验前，必须向自愿参加临床试验的患者告知临床试验的内容，临床试验的可能获益和潜在的危害并获得患者书面的知情同意。不得向参加临床试验的糖尿病等下肢动脉缺血性病变患者收取与临床研究相关的费用。自体干细胞的采集方法有2种：(1)骨髓干细胞：在患者髂棘部位穿刺抽提100500 ml骨髓血，通过密度梯度离心方法分离单个核细胞。(2) 外周血干细胞：应用血细胞分离机采集经G-CSF动员的PBMNC。无论是采集、分离BMMNC还是外周血造血干细胞，均需要临床试验管理规范（GCP）认证的血液处理设备，一个专用的血液学单元，以及“相对无菌细胞室
17、”或“GCP认证的细胞室”，这些均需要通过卫生管理部门的特别许可，因此在进行这些研究时应该具备相应的准入制度。,原则（2）,临床试验要采用科学、客观的试验设计，充分评价与现行的临床常规治疗糖尿病等下肢动脉缺血性病变方法之间的优缺点，同时观察干细胞移植治疗的有效性和安全性，特别是干细胞移植治疗的长期疗效和安全性。 严格掌握干细胞移植治疗糖尿病等下肢动脉缺血性病变的适应证和禁忌证，定期组织专家对多中心、大样本、长期对照研究的临床结果进行科学分析，及时总结经验教训，使我国的干细胞应用技术健康发展，最终让广大患者受益,其他治疗,血管内皮细胞生长因子（VEGF）和肝细胞生长因子（HGF）具有强大的血管新
18、生作用，在实验中已发现使用VEGF和HGF在缺血区域形成良好的侧枝循环，改善缺血。但目前还处于基础研究和临床实验阶段,糖尿病足的预防与护理,多学科的协作-预防糖尿病足病变,糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制多学科合作,糖尿病足的预防,1.糖尿病人的教育和自我监测2.戒烟3.指导患者进行足部护理4.消除已知的危险因素5.严格控制血糖,糖尿病足病预防五大关键要点（美国ADA推荐的5P原则）,Podiatric Care专科医护人员的定期随访和检查 Protective
19、Shoes具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度Pressure Reduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫Prophylactic Surgery预防性的外科矫形手术Preventive Education患者和医务人员的预防知识教育,ADA 1999,定期的检查,所有的糖尿病患者均应该每年至少检查1次足已经被证实有足病危险因素应该检查得更勤一些（每3-6个月一次）,修剪趾甲,在洗脚后修剪在良好光线下修剪趾甲应直剪不要剪得太短，不要太靠近皮肤若伤及皮肤，应立即到医院处理,穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！,危险,鞋袜的选择,约有36%的足部溃疡和截肢最初是由于穿鞋不当所诱发鞋袜是
20、糖尿病足部护理的重要内容,注意变换体位 适当参加运动,经常提高下肢,以促进静脉回流，增加运动供血适当运动，每天坚持小腿和足部运动30-60分钟。避免远距离持重行走长期卧床者特别要注意保护足跟部，经常变换足部位置,或加用柔软的足垫保护,禁止吸烟,吸烟可致血管痉挛，加重下肢和足部缺血。吸烟的糖尿病病人下肢截肢的危险为非吸烟者的2倍,糖尿病患者足底压力评估,筛查高危人群，防患于未然。诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。指导治疗，协助制定矫治方案。,鞋垫式足底压力分析,2m步态平板足底压力分析系统,行走中检测足底压力,红色显示溃疡风险区域,基于足底压力风险分析的鞋垫设计着重于溃疡的预防,祝大家: 学习好，身体好，工作好！ 事事如意,谢谢,
