1、第三章 社会医学基本理论,同济医学院公共卫生学院 社会医学系,社会医学基本理论的主要特点,1. 创新性：源于医学思维与实践的创新，具有创新性和革命性；2. 预见性：是对医学本质的看法，对卫生事业的发展有一定的预见性；3. 实践性：源于医疗卫生实践，指导卫生实践，并在实践中不断丰富发展；4. 政策性：是对医学发展规律的认识 卫生政策是为实现卫生战略目标所制订的行动纲领 社会医学基本理论的内涵与卫生政策有着密切的联系。,第一节 健康与疾病的社会性,一、健康与疾病的概念健康 WHO的定义：健康不仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、心理和社会上的完好状态。(1947年）人的自然属性人的社会属性,疾病 目前
2、没有一个公认的完整的定义希波克拉底：疾病就是体内四种体液的比例失常黄帝内经：疾病的本质在于人体的阴阳失调意大利学者莫干尼：是器官形态学的改变 法国学者毕夏：人体各种组织的形态学改变德国的魏尔啸：“疾病的本质在于特定细胞的损伤” “一切疾病都是局部的” “谁再提出全身性疾病问题，那是他把时代搞错了”。,疾病 现代分子生物学的发展 疾病就是基因的病变； 疾病就是在一定病因的损害作用下，因神经-内分泌-免疫网络自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。以上观点共同之处：以细胞病理和基因病理为基础而提出的,医学目的研究计划 （goals of medicine, GOM）所谓健康是指没有显著的疾病，能让人
3、去寻找其基本目标，并执行寻常的社会活动和工作职责。该定义认为医学不可能带来完全的安康。,几个与疾病相关的概念,疾病（disease）：指身体上或精神上的不正常，偏离统计学意义上的标准，并引起疾病或残疾，或者增加早死的机会。病灾（malady）：指除疾病外许多有害健康情况的状态，包括损伤、创伤和缺陷。疾患（illness）：是人主观感觉部分身体或精神不安康或受损害以至生命中寻常功能受到损害等。,二、健康的社会性人的社会属性决定着健康的社会性。 人的社会属性包括人类共生中的相互依存性、人际关系中的社会交往性、人在伦理关系中表现出来的道德性以及生产关系中的劳动和合作性等基本内涵。,（一）健康是社会发
4、展的资源人类社会的发展归根到底取决于社会生产力的发展。健康是劳动者发展个人技能的基础，是社会发展的根本资源。 生产力要素：劳动资料、劳动对象和劳动者 物质因素生产力中的基础因素 人的因素生产力中的主体因素，是推动生产力发展的决定性因素。,（二）健康是社会发展的体现 社会可持续发展的核心是人的全面发展，强调满足人类的基本需要。物质生活和精神生活享受的需要对劳动环境、生活环境和生态环境需求不断提高全体人民的物质生活水平，逐步提高生存与生活质量；消费适度、生活方式和行为健康，人、社会与自然保持协调关系并形成良性循环，从而使社会发展达到人与自然和谐统一，生态与经济共同繁荣。,（三）健康是社会经济发展的
5、目的 社会经济发展的目标是实现人民的最大利益，健康是人的基本权利，是享受其他权力的基础，因此社会经济发展的目标应该包括人民的健康，全面建设小康社会的奋斗目标也应该包括提高全民族的健康素质。“十六大”：思想道德素质、科学文化素质和健康素质作为国民素质的三个组成部分。,三、疾病的社会性疾病本身是生物学现象，但与人的社会地位、社会关系和社会活动有密切的关系。 社会因素疾病 生物因素 疾病,（一）病因的社会性2002年世界卫生报告降低危险因素，促进健康生活：全球40的疾病负担是由10种危险因素所导致，其中绝大多数与社会因素有关。如果能够战胜这些威胁，人们可以健康地多生活5至10年。,行为与生活方式,环
6、境因素,生物学因素,卫生服务,各种社会因素,疾病,死亡,（二）疾病结果的社会性 疾病 劳动力健康受损 降低人群的劳动生产能力 减少物质、精神财富的生产 早死减少劳动力的工作时间 治疗疾病消耗大量的社会资源 造成患者本人及家庭的经济负担 造成社会的经济负担,卫生经济学研究表明，1993年我国居民因疾病引起的卫生资源消耗，包括诊断、治疗和康复所消耗的直接费用和间接费用，相当于当年国民生产总值的5，1998年该比值为6.4。严重疾病的流行破坏社会安定健康问题影响超出生物医学的范畴,（三）疾病防治策略的社会性“大卫生观” ： 疾病防治工作 全社会每个人的职责 人类生存和发展的基本要素卫生服务： 建设一
7、个由自我保健、家庭保健、社会保健、国家保 健和国际保健的从个人到全球的保健体系。 “封闭式”“开放式”微观宏观个体服务群体服务,“高危险性观”疾病防治工作要有所侧重，有限的卫生资源投入： 用于高危人群（易受疾病侵扰的人群，如孕产妇、老年人等） 对高危环境（易产生疾病的自然、社会和心理环境，如离婚、失业等） 减少高危反应（指机体对各种刺激缺乏适应所产生的反应）,第二节 医学的目的与医学模式,一、医学的目的与医学模式的一致性 医学是人类促进健康、防治疾病的科学知识体系，医学目的随着医学模式发展而变化。,古代医学的目的：减轻痛苦和挽救生命近代生物医学模式 ：治病救人、延长生命、解除疼痛和疾苦 “医学
8、的目的”（19931997）的探讨：在生物心理社会模式理论和社会可持续发展理论的指导下，在世界范围内重新考虑和讨论医学的根本目的，以寻求解决各种医疗保健矛盾问题。 现代医学的主要目的的四个层次： (1) 预防疾病和损伤，促进和维持健康 (2) 解除由病灾引起的疼痛和疾苦 (3) 照料和治愈有病的人，照料那些不能治愈的人 (4) 避免早死，追求安详死亡,二、现代医学目的的原则与内涵 现代医学的目的代表着医学的核心价值，正确理解其原则和内涵，有助于做出正确的选择。,治病救人、延长生命、解除疼痛和疾苦,提高生命质量,医学的目的,原则：1高尚原则2节制和谨慎原则3供得起和经济上可持续原则4公正和公平原
9、则 医学不应该只研究那些仅对富人用得起的药物和技术，也不应该在延长不可避免的疾病或死亡的边缘徘徊，医学的服务对象应该是所有的人。5尊重人的选择和尊严的原则,现代医学目的内涵： 1预防疾病和损伤，促进和维持健康 医生应该帮助病人获得健康，减少由生活方式引起的危险，并且努力使临床医学和公共卫生领域结合起来。2解除由疾病引起的疼痛和疾苦 当代医学对解除疼痛有一个不适当的理解，很少去处理病人心理上和精神上的疾苦，对于无明显生物学基础的疾病则更少注意到，但这些对医生来说是很常见的。医学有责任教育医生如何去解除疼痛和疾苦，以及医学所能提供的服务的能力和限度。,现代医学目的内涵： 3照料和治愈有病的人，照料
10、那些不能治愈的人 由于20世纪医学的巨大科学进展，最大的注意力集中于治疗器质性疾病，而不是照料作为“人”的病人。在老龄化社会，慢性病的流行要求医学强调护理和康复服务，帮助病人适应有节制的生活。4避免早死，追求安详死亡 医学必须在与死亡作斗争以及接受死亡作为人类最终命运之间保持某种平衡，生命不应不顾一切地延长。避免早死应是医学的重要目的，实现这一目标，必须建立科学的死亡观。,三、现代医学目的的实践体现医学研究的对象： 人（生物属性、社会属性） 生物医学模式 生物心理社会模式 现代医学目的 “以人为本”的思想 “以病人为中心” “以完整的人为中心” “以人的全面健康为中心”,第三节 卫生事业的生产
11、性、 公益性与社会功能,我国卫生事业 ： 一定福利政策的社会公益性事业公益性：卫生事业社会属性的体现，公益性要求卫生事业以社会效益为最高原则生产性：卫生事业自然属性的体现，忽略了这个特性就会遏制卫生事业的活力 公益性和生产性的关系？,一、卫生事业的生产性 卫生事业的生产性： （1）物质资料的生产 （2）人类自身的生产 作用：（1）通过保护、增强劳动力促进物质资料的生产（2）通过控制人口数量、提高人口素质促进劳动力自身的生产,卫生服务是由具有一定卫生知识、技能和经验的卫生服务劳动者，以保护健康的人群和有待于修复劳动能力的患者为特殊劳动对象，通过卫生器材和药物等劳动资料进行的以提高人民的健康水平为
12、目的的活动。 卫生服务劳动是社会总劳动的一部分，是一种商品，具有价值和使用价值，在商品生产、分配、交换、消费过程中要充分体现等价交换的原则,二、卫生事业的公益性卫生事业的社会属性是“公益事业”，“公益”是人人需要、共同受益、各方尽责。卫生事业社会属性要求社会各个方面要支持卫生事业的发展。卫生事业保障人的健康，而人是生产力当中最活跃的因素，在人类社会经济发展过程中，卫生事业做出了积极的贡献。卫生事业公益性的基本特征包括举办卫生事业不收取投资回报；卫生事业享有政府给予的某些特权；卫生事业机构应承担公共义务；政府对卫生工作实行政策干预和法规管理；卫生事业整体“公益性”与局部福利性的兼容性等。,卫生事
13、业实行的是“一定的福利政策”“福利”是政府或社会团体通过再分配形式给劳动者或社会成员的一种物质帮助或照顾，是用国家财政去扶持，实行一定的免费或少量收费的政策。“一定”就意味着有限度，是由目前我国经济发展水平所决定的。社会主义市场经济体制下的卫生服务机构接受国家财政的补贴，同时以免费或低于成本的收费形式向社会提供卫生服务产品，实际上是给卫生服务的对象间接分配一部分社会消费基金，是福利性的体现。卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益性事业，因此，我国现阶段的卫生所有制结构必须以公有制医疗机构为主体。,三、卫生事业的社会功能 卫生事业是社会的重要组成部分，社会卫生状况的改善与卫生事业的提高离不开社
14、会的支持，社会的进步与发展同样也离不开卫生事业的支持。http:/ 健康、卫生事业 与社会发展的相互关系,卫生事业的发展同国家经济建设和社会发展密切相关，是社会文明进步的一个重要标志，是提高人民健康、改善生活质量的重要保证。一个国家的发展和进步是劳动生产力所创造的，健康是发展生产力的第一要素，是经济发展和社会稳定所必备的先决条件，因此保障全体公民应有的健康水平是国家发展的基础。健康是社会进步的核心，因为健康将有助于经济、社会、环境的发展，健康问题对可持续性发展的成功起重要作用。健康又是人类持续性发展的一个结果和目标，人类的健康状况反映了总的社会、经济和卫生发展的进步。,一、社会经济的发展是卫生
15、事业发展的基础卫生事业是国民经济的重要组成部分，卫生事业的发展，是以经济的发展作为基础和支撑。新中国成立五十年来，我国取得了国民经济和社会发展的巨大成就：综合国力明显增强，社会商品极大丰富，基础设施明显改善，人民生活水平显著提高，对外经济日趋活跃，教育、科技、文化、体育、卫生等各项事业全面发展。 社会经济快速发展的同时卫生事业迅速发展，卫生机构和队伍已具规模。,二、健康是社会可持续发展的基础健康是劳动力的基础，是学习能力的基础，也是智力、体力和情感发育的基础。健康可以为个人未来的发展提供保障。健康投资能减少疾病、减少残疾、提高生命质量，有效延长劳动力的工作时间，为社会创造更多的财富。良好的健康
16、是对整个社会扶贫、经济增长和长远经济发展的关键投入。“经济史上的一些巨大腾飞都是以公共卫生、疾病控制和改善营养摄入等方面的重大突破为后盾。”,根据WHO宏观经济与卫生委员会研究指出，660亿的健康投资可得到3600亿的回报，即带来6倍的效益；19501982年内，我国人口的平均预期寿命从35岁增加到69岁，由此而创造的经济价值共24730亿元，平均每年约773亿元，相当于国民生产总值 （gross national product，GNP）的22。1993年世界银行发展报告的题目是“投资于健康”。经济、教育和卫生是整个社会发展的三个制约因素。,三、社会发展目标是制定卫生发展目标的依据 卫生发展
17、目标为卫生工作指明方向，一个国家和地区卫生发展目标应当以当地社会发展目标为依据，要保证制定的目标符合当地卫生经济发展水平，且经过各方努力最终能实现，从而促进卫生事业的发展。1994年我国政府公布的中国21世纪议程中国21世纪人口、环境与发展白皮书指出，中国将建立可持续发展的经济体系、社会体系和保持与之相适应的可持续利用的资源和环境基础，作为可持续发展的总体目标，以最终实现经济繁荣、社会进步、生态安全。,四、健康、卫生事业与社会可持续发展的相互制约作用卫生事业发展受到阻碍，必然会影响整个社会的发展；卫生事业离开了国民经济大环境也难以发展。 健康与人类可持续发展的双向性提示一定要把卫生发展纳入社会
18、发展目标计划中。制定卫生政策要以促进人类健康为最高目标。,健康风险指数（health risk index，HRI） 联合国开发计划署 2002年中国人类发展报告报告首次引入HRI 衡量经济、社会、环境、医疗保障因素等对人类健康的危险程度。HRI 健康风险指数由室内及户外空气污染、水污染、营养状况以及卫生保健服务可及性等四个指标组成，取值01之间，越接近于0越好。,人类发展指数（human development index，HDI） 联合国开发计划署（UNDP）1990年提出的综合评价人类发展的指标HDI是国际上衡量各国人类发展状况的权威指数是生活水平、健康水平和教育水平三个指标的加权平均数
19、，取值01，越接近与1越好。,人类发展指数包括了个方面的目标：（1）人人生活富裕，以人均平均购买力代替国内生产总值作为富裕程度的指标。社会发展的目标必须消灭贫困，减少两极分化，使人人都能过上富裕的生活；（2）人人健康、长寿，以平均寿命作为健康水平的指标。这项指标的增加，反映了营养改善、医疗水平提高和社会生活安定；（3）人人都能充分发挥自身的创新潜能，以国民受教育程度作为发挥人的潜能的指标。具体是用成人识字率和初等、中等、高等教育的综合入学率分别计算。,人类发展指数(HDI)是综合的价值观，著名发展经济学家、1998年诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚森说：“人类发展报告所造就的具有标志意义的人类发展
20、指数(HDI)，与GNP相得益彰，作为一种可供选择的发展度量标准，已取得相当的成功。它基于三个不同的组成部分寿命指标、教育指标和人均收入指标。它不像GNP那样仅注重于经济的富裕程度。HDI大大提高了公众对社会发展评价的注意力。HDI不仅是对GNP的改进，或至少是对GNP的有益补充，而且会提高公众对人类发展报告中其他变量的兴趣。”,中国大陆各省市人类发展指数分布,中国大陆各省市健康风险指数分布,第五节 健康公平是人的 基本权利的要求,WHO2000年人人享有健康的全球战略决策提出，健康是人类的基本权利，健康又是现有其他一切权利的前提。因此不同社会阶层、性别、种族、地理及年龄间的每个社会成员都应享
21、有同等的健康权利，即健康公平。公平性程度是社会文明程度的重要指标之一。社会公平原则要求社会成员的权利和义务、作用和地位、贡献与报酬之间恰当、平衡，以达到社会的稳定和有序。保证社会全体成员得到公平有效的卫生服务是政府在卫生领域的重要目标之一。,“21世纪人人享有初级卫生保健”的策略方针是2000年人人享有卫生保健目标的继续和发展，其总目标是：使全体人民增加期望寿命和提高生活质量；在国家之间和在国家内部改进卫生公平；使全体人民利用可持续卫生系统和服务。我国的卫生事业的社会公益性决定了公平在我国卫生经济政策中的重要性。,一、健康状况的公平性健康状况的公平性是指不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或
22、类似的健康水平。健康公平主要用期望寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率和人群的患病指标来评价。对这些指标的分析显示，世界各国经济水平的差异、国家卫生保健制度、卫生政策的不同，健康状况呈现明显的差异，而且有随着贫富差距的扩大而进一步增加的趋势。贫困人口的健康问题已成为社会经济发展严重障碍，并对社会的安定构成严重威胁。我国东西部地区健康状况存在差异，城乡居民的健康状况存在差异。只有尽量减小这种健康状况的差异，社会才能协调发展。,二、卫生服务的公平性卫生服务的公平性是指在不同个体或群体之间进行公平的资源分配或对待，合理的卫生服务应具有广泛的、同等的可及性，并且在不同收入阶层之间对卫生筹
23、资的负担进行公平分配。卫生服务的公平包括卫生服务提供公平和卫生服务筹资公平。,（一）卫生服务提供公平卫生服务的提供中存在着横向公平和纵向公平。横向公平是指所有具有同样卫生服务需要的人可以获得完全相同的卫生服务，即相同的需要，有相同的保健服务可供利用，所有的社会成员所接受的卫生服务质量应该相同。纵向公平则是卫生服务需要较大的人群应比那些需求较小的人群更多得获得所需的卫生服务，即不同的需要，有不同的卫生服务可供利用。这里的利用是卫生服务可及性、利用量和费用的总称。,（二）卫生服务筹资公平卫生筹资方面的横向公平是指具有同等支付能力的人应对卫生服务给予同等的支付。纵向公平是指支付应当与支付能力正相关，
24、即支付能力高的人应当多支付。WHO认为筹资的公平性主要表现在两个层面：一是健康人群与非健康人群之间的风险分担，这样患病的人群可避免疾病和经济困难的双重打击，如强制性社会医疗保险等措施；二是不同经济收入水平人群之间的风险分担，即每个人的贡献不一定相同，贡献的多少应根据经济状况或收入来取得，经济状况越好，前期贡献越大。可以看出，筹资公平性的本质就是避免因病致贫和因病返贫。,三、医疗保障体系的公平性医疗保障是人的一项基本权利，这一权利已受到各国法律和一些国际法所认可。我国宪法明文规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利
25、所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”民法通则也规定：“公民享有生命健康权。”把享有健康保障确定为社会成员的一项基本权利，确定为政府必须力尽所能为人民提供的一种责任，意义深远。它明确了建立社会医疗保障制度是政府的职责，并为社会医疗保障的建立和发展提供重要的伦理说明和法律保证。,构筑完善的医疗保障体系既是新时期党和政府提出的国家发展的要求，也是建设小康社会的前提和重要保障。 建立开放式的医疗保险体系，扩大医疗保险覆盖面。 坚持基本保障的原则，逐步拓展医疗保障范围，提高保障水平，体现社会发展的成果。 强化政府责任，建立社会医疗救助制度是实现人人享有基本医疗保障的重要保证。基本医疗保险要求权利
26、与义务对等，只有按规定缴费才能享受相应的待遇。对因无缴费能力而不能参加医疗保险的人员，应建立社会医疗救助制度，以解决其医疗保障。,第六节 社会资本的卫生保健功能,一、社会资本的界定 社会资本指的是社会结构的某些特征，主要包括社会信任、社会规范和社会网络等。 社会资本被认为是可以获得物质资本和人力资本的机会，是优化物质资本和人力资本的工具。 世界银行认为，社会资本是能在数量和质量上影响一个社会的社会交往的组织机构、相互关系和信念。,社会资本的三个层次的定义：第一层次是所谓的“传统”的社会资本定义，认为社会资本是在某一社会网络中固有的、基于互惠主义的共有的信念、共享的信息及相互的信任；第二层次的定
27、义有较广的含义，它认为社会资本包括在民众（社区居民）中的横向和纵向的组织机构以及机构之间的关系，除上下之间的纵向关系，其中横向关系更能反映出社区的可识别性；第三层次的定义包含了最广泛的含义，它将社会资本放入一个社会的政治制度中考察，反映的是政府、企业界及民间社会三方合作的程度。,社会资本主要包括能提高社会效率的社会规范、社会凝聚力和社会组织网络三个基本方面。,二、社会资本的卫生保健功能（一）提高健康教育的效果（二）促进卫生服务的提供（三）提高疾病预防的效果,三、利用健康相关社会资本的途径和方法（一）重视政府的作用（二）发挥非政府和非商业组织和机构的作用 （三）开展义务工作 （四）动员人人参与,
