1、医疗纠纷相关问题,江苏省医学会医学鉴定中心 蒋士浩2015年4月21日,临床风险管理,风险：在未来的某一时间发生不良事件的可能性。临床风险：在患者的诊断、预防、治疗和护理过程中，患者权益因医护临床实务不当而遭受侵害，致使医疗机构和医护人员承担相应的民事、行政或刑事责任，进而遭受经济损失赔偿、社会名誉毁坏、医疗市场削减、组织目标实现受阻等多种不良后果的可能性。其中：临床实务不当包括：医务人员的错误、差错、疏忽、违规等各种不安全行为、故意侵权行为和犯罪行为。临床风险的三要素：临床风险因素-临床风险事故-临床风险损害。,临床风险事故。医疗机构的系统运作过程中发生的某种非预期变异结果。包括患者遭受损伤
2、为标志的各种患者安全事故和以患者权益遭到侵害为标志的各种侵权事件。患者安全事故其本质特征是因临床失误造成的患者的非预期损伤（患者的死亡或损伤并非由于患者的原有疾病，而是医源性的非预期损伤）。如“胰岛素依赖型糖尿病患者发生低血糖的可能性”（临床风险）-医护人员的临床失误（临床风险因素：没有及时测量血糖）-表现为低血糖这样一种临床风险事故（患者安全事故）。其损伤表现为：（1）低血糖一般反应：出汗、颤抖、烦燥、心悸等；（2）血糖持续下降损害中枢神经系统：视力模糊、头疼、反应迟钝及昏迷；（3）最后导致中枢神经系统的永久性损害。临床风险事故-病理损害过程。,临床风险损害。不仅限于患者的机体结构和生理功能
3、的损害后果，还包括患者及其家庭的心理、社会和经济各方面的种种不良后果和损失。具体包括：（1）患者的身体痛苦、各种残疾、植物人状态和死亡等生命健康损失；（2）震惊、愤怒、精神痛苦、焦虑和忧郁；（3）工资损失、医疗费用支出和家属的照顾损失；（4）自理能力、家庭生活能力、工作能力、社交能力丧失等生活质量损失。低血糖之中枢神经系统的一系列病理改变-是一个病理过程-属于损伤；患者生命的丧失和家庭成员的损失-由此导致的各种心理、社会和经济后果-属于损害。,临床风险管理：通过识别和治理医疗机构现有和潜在的各种患者安全问题及其他人格权益受损问题，向社会提供安全及优质健康服务的管理过程。其基本目标：1、通过增进
4、患者安全，帮助医院将医疗事故发生率降至最低；2、通过促进医患关系和谐，可以再最大程度上避免医疗纠纷；3、通过专业化的临床风险融资策略、索赔管理与诉讼管理，可以再最大程度上减少医院的经济损失、名誉损失和市场损失。临床风险管理内容：临床风险评估制定临床风险防范策略实施临床风险防范措施监测、评价和改良临床风险管理项目-建立和实施医疗机构风险管理项目临床风险管理：在欧美国家医院管理中很风靡。我国香港、台湾地区的医院都有专门的临床风险管理机构患者及其家庭成员最看重的是医疗质量，而患者安全是医疗服务质量和护理服务质量的关键要素或底线。,医患沟通,为什么要医患沟通：适应医学模式的转换以“疾病为中心”向“以病
5、人为中心”的转换。医患沟通的目的：维护患者的知情权；增强病人的诊疗依从性；建立医患之间的服务与被服务的平等关系。,沟通的时间及内容：1、入院前门诊的诊疗沟通：是否需要住院以及需要注意的问题，在门诊病历上记录；2、入院时的沟通:一般病人8小时内进行，急诊病人一般不超过2小时进行；3、入院3天内的沟通:进行正式沟通；4、住院期间的沟通(1)病情变化；（2）有创检查；（3）变更治疗方案；（4）使用贵重药品；（5）发生欠费影响治疗；（6）急、危、重症患者病情变化的随时沟通；（7）术前沟通；（8）术中改变术式的沟通；（9）麻醉前沟通；（10）输血沟通；（11）使用医保目录以外的检查和治疗沟通；（12）护
6、士要在12小时内向患者介绍住院须知。5、出院时的沟通：出院医嘱，注意事项，定期复诊。,患者知情同意知情权。又叫公民知情权，是指公民对于国家重要政策，政府重要事务以及社会上当前发生的与普通公民权利和利益密切相关的重大事件，有了解和知情的权利。 知情同意权。是指当事人在完全了解知晓事件内部信息的情况下的答应和允诺。包含知情、理解、同意或拒绝三个过程。 医疗知情同意权。是指患者依法享有的医疗方面的知情同意权利。,医师告知义务告知的概念和特征：医师告知义务是指在其执行医疗行为的过程中，将其诊疗的对象即患者的有关疾病诊断、治疗措施以及疾病发展和治疗措施所面临的风险向患者本人或者其家属交代的义务。告知的主
7、体：告知的义务应当由医院来承担，由医护人员和其他工作人员各施其职，各负其责共同完成。告知的内容：要根据不同的科室、不同的疾病、不同的病人制定符合法律要求的个体化的知情同意书。,告知范围：医疗机构管理条例第33条规定，医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。执业医师法第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医疗事故处理条例第11条规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”,侵权责任法第五十五条
8、：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”,医务人员不履行告知义务应承担的法律后果：医疗事故处理条例第56条规定，医疗机构及其医务人员，未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的，由卫生行政部门责令改正、情节严重的、对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。医疗机构及其医务人员没有或不完全履行法定告知义务，在与此相关的民事纠
9、纷中，法院会判其承担不利的法律后果。,通过交流取得患者对病情的理解-充分发挥医生的作用医学家张孝赛说过：“即使终生实践，也难以见到两个完全相同的伤寒病人，就像森林里难以见到两片完全相同的树叶一样艰难。”这个道理让社会了解的程度越深，避免纠纷的可能性就越大。对患者及其家属要认真宣传，实事求是讲明情况，提高他们对医疗工作特殊性的认识，争取他们的配合和理解。,通过服务过程取得患者的信任-充分发挥护理的作用要主动与患者沟通，并以诚相待，感化患者；不仅要提供满意的医疗功能，而且还要提供周到热情的服务功能，要把患者的要求当作自己的追求，摒弃“求我看病”的心理；30年的改革开放，很多医院起诊疗水平并不比发达
10、国家落后，但为什么群众还不满意，甚至不满意的程度在逐年升级呢？值得我们思考?细节服务的缺失是一个不可忽视的原因。,医疗纠纷及防范,我国医疗损害责任制度的发展历程： 三个阶段限制患者赔偿权利阶段-医疗事故处理办法1987年1月1日实施。医疗机构举证责任阶段-医疗事故处理条例2002年9月1日实施。寻求医患关系平衡阶段- -侵权责任法 2010年7月1日实施。,医疗侵权四个不可或缺的构成要件：（1）医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在违法性；（2）对患者造成了损害后果；（3）医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错；（4）诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。,医疗损害责任的三大类型：医疗技术损害
11、责任；医疗伦理损害责任；医疗产品损害责任。,医患纠纷- 指医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间产生的纠纷。医患纠纷包括基于医疗过错争议产生的医疗纠纷，也包括与医疗过错无关的其他医患纠纷（如欠付医疗费的纠纷等）。医疗纠纷-是指患者或其法定代理人与医疗机构或医务人员在形成了医疗法律关系的基础上，就医疗行为的需求、采取的手段、期望的结果及双方权利义务的认识上产生分歧，并以损害赔偿为主要请求的民事纠纷。 医疗事故-医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗侵权-指医疗者违反法律、法规、规章或技
12、能上的不合理欠缺，对患者所造成的人身伤亡、财产损失、肉体疼痛和精神痛苦以及对患者隐私权、名誉权等人格权利造成的损害。,医疗事故的构成要件。（1）主体要件。即构成医疗事故的主体是合法的医疗机构及医务人员。（2）主观过错要件。即医疗事故的直接行为人在诊疗护理中存在过失。（3）行为违法性或不合理缺陷的要件。行为违法性，是指医疗机构及其医务人员违反了诊疗护理规范、行政法规、部门规章。不合理缺陷，是指医疗机构及其医务人员违反了诊疗护理规范、常规。（）损害结果要件。即患者要有“人身损害”的后果。（）因果关系要件。虽然存在过失行为，但是并没有给患者造成损害后果，这种情况不应被视为医疗事故；而虽然存在损害后果
13、，但是医疗机构和医务人员并没有过失行为，也不能判定为医疗事故。,关于“医疗事故”和“医疗损害” 刑事、行政、民事3种诉讼医疗事故罪 刑法第335条“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役”。,护理常需要注意的问题：1、输液中的观察不到位（儿科、心脏科、产科催产素）2、抢救设备的完好（洗胃机）3、护理记录与医疗记录不一致4、急救水平（ABC）5、注射部位不当6、护理中的褥疮问题7、制度执行问题。三查七对,注重沟通技巧，化解医患矛盾。 美国有一项研究表明，最经常被投诉的医生并非是医疗技术水平最差的，而是医疗沟通技巧最差的。医务人员谈话时要态
14、度亲切和蔼，语言通俗易懂，对手术风险、基本病情、损伤性检查、治疗方案等重要事项都要交待清楚（如何告知问题）。开展全员学习沟通活动，全面提高医患沟通的技巧和成效。把医患沟通作为一种医院文化去营造，作为一种服务去持续改进。把沟通贯穿于预防和处理医疗纠纷的全过程。,发挥护理在医疗纠纷、医疗事故防范工作中的作用1、通过护理细心的观察，及时发现病情变化和诊断；2、通过传播医学知识，增强群众了解病情及疾病规律；3、通过护理的关怀，减轻病人在接受诊治中的痛苦；4、通过护理温馨的服务，改善和化解目前的医患不信任的状况；5、发挥护理在医院文化建设中的作用；6、发挥护理资源在医改中的作用；7、加强交流沟通，增强医和护的协调配合；8、强化技术和服务在医疗工作中同等重要的理念；,医疗纠纷处置-采取有效措施，建立绿色通道,江西模式：市县成立政法委书记为组长的预防和调处医患纠纷领导小组并下设办公室负责医疗纠纷的行政调解、人民调解、诉前调解。上海模式：市、区（县）司法局设立医患纠纷人民调解工作办公室负责医患纠纷人民调解的组织、指导和管理工作。宁波模式：5家保险公司成立的一个共保体采用市场化的激励运作机制。,医疗纠纷处理机制的构建设想,谢 谢！,
