1、,共同护理，化零为整,多科整合模式下的全院血糖管理,0704Lifescan1982,目录,构建多科整合医疗护理体系的重要性多科整合全院血糖管理的发展与意义多科整合全院血糖管理模式的建立与运行,(,),20-79, 世界糖尿病基金会发布报告称：2030年中国20-79岁年龄段的2型糖尿,病患者人数将达到1.297亿, 目前世界糖尿病患者人数最多的前3位国家为中国、印度、美国,World Diabetes Foundation. DIABETES: a missing link to achieving sexual &reproductive health in the ASIA-PACIFI
2、C region. 2012,患者,人岁数糖,百尿万病,糖尿病患者数量,与日俱增, 在住院患者中，高血糖患者比例高达38%，其中已诊断为糖尿病的,患者约占15%, 在ICU和非ICU科室，患者低血糖（血糖3.9mmol/L）发生率分,别为6.3%和5.7%, 万青, 等. 多学科糖尿病护理团队的建设与管理. 护理实践与研究 2013, 10(2):89-90, Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011, 17(6):853-861,住院患者的高血糖与,低血糖状况,高血糖会对心脑血管等器官造成危害，增加住院患者并发症发生风险，如感染、急性肾衰竭、中风、房颤、伤口愈
3、合能力降低等高血糖治疗过度或不足均会影响患者预后、延长患者住院时间、增加患者治疗费用，给患者和医院带来负担Smiley D, et al. Ann N YAcad Sci 2010, 1212:1-11,血糖控制不佳引发不良住院结局,美国斯坦福医院对1826例ICU患者的调查显示： 重症患者院内死亡率随着血糖升高而增加, 当血糖超过16.7mmol/L时，重症患者院内死亡率高达42.5%,Krinsley JS, et al. Mayo Clin Proc 2003, 78(12):1471-1478,高血糖增加ICU住院患者,死亡风险,UKPDS Group. Lancet 1998, 35
4、2(9131):837-853Holman RR. N Engl J Med 2008, 359(15):1577-1589,良好血糖控制延缓并发症发生 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）纳入新诊断2型糖尿病患者4209例，分为常规治疗组和强化治疗组，随访10年，强化治疗组的微血管并发症减少25% 继续随访10年后发现：虽然两组患者的血糖水平已无差异，但强化治疗组的微血管病变风险仍减少24%，心肌梗死风险降低15%,微血管事件发生率,常规治疗组强化治疗组研究时间（年）,心肌梗死发生率,常规治疗组强化治疗组研究时间（年）,中国住院患者血糖管理血糖异常的住院患者比例高、人数多 亟待提升, 非内分泌
5、科糖代谢异常45.7% 糖尿病占16.5%、糖调节受损占29.2% 住院人次1.92亿(三级/二级医院1.21亿) 血糖异常的住院患者规范管理少 出院诊断构成糖尿病2.04%，内分泌被动会诊凌雁,等. 中山医院非内分泌科住院患者糖代谢紊乱情况调查. 复旦学报 2008,35(3):376-3792013 中国卫生统计年鉴,糖尿病专科护士缺乏国家统一标准的资格认证缺乏真正意义上的团队管理，糖尿病教育仍主要是内分泌医师、护士，较少有运动治疗师及其他相关学科的参与缺乏完整的糖尿病教育体系，教育内容不规范，缺乏系统性、连贯性和重复性，常忽视患者的行为、心理及社会干预，受护理资源限制难以做到个体化教育缺
6、乏糖尿病管理质量评价体系,万青, 等. 多学科糖尿病护理团队的建设与管理. 护理实践与研究 2013, 10(2):89-90,我国糖尿病专科护理的不足, 护理质量管理是医疗质量管理的重要部分，护理模式的,选择决定着护理质量的内涵, 2010年初，全国卫生系统推行“优质护理服务”，实质是改革临床护理模式、全面履行护理职责，以病人为中心，为患者提供连续、动态、整体的优质护理服务,赵芳霞, 等.护理模式改革发展影响因素探讨. 卫生职业教育 2013, 31(3):127-129,护理模式改革,护理模式改革要点,提供优质护理服务护士分类分层培训，为优质服务奠定基础,多科合作、医护一体服务患者注重实效
7、量化考核,多科整合医疗护理模式,在“生物-心理-社会-环境-工程”的医学模式下，组成由医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、综合评估师、社会工作者、护工、患者本人及其家属等构成的多科团队,提供服务的核心成员：专科医生、专科护士、专职营养师提供服务的外围成员：心理学家、药剂师、其他科室医生、联络护士、,社会工作者 为患者提供连续、动态、整体的优质护理服务连续从入院到出院后动态通过每日评估不断更新护理服务整体基础护理、病情观察、治疗、沟通、健康指导 宋岳涛. 老年病的多学科整合管理. 中国现代医生 2012, 50(22):118-120 屠云. 团队管理模式对糖尿病病人的积极意义. 全科
8、护理 2009, 7(9):2309-2310,目录,构建多科整合医疗护理体系的重要性多科整合全院血糖管理的发展与意义多科整合全院血糖管理模式的建立与运行,单科管理被动会诊2002前,多科管理规范重症管理2006年FDA联网监测,全院管理多学科+联网监测2012年起,演进过程的推动力1，技术发展（监测、药物、给药法）2，医保政策3，专业学会（AACE/ADA指南共识）,美国多年的经验血糖管理的演进,15,15,1000张床位的教学医院连续20余年美国医院排名第一,Data on file; Spanakis and Golden, Diabetes, 2013; 62(suppl. 1):A6
9、7,36%2.7天,3900美元,死亡率住院日,均次费,全院血糖管理的意义约翰霍普金斯医院2006-2009年间 25,603次住院,20022004,成立YNHH多学科委员会医院内科ICU病房开展了胰岛素输注方案（IIP）并发表了相关研究结果, 该IIP方案，目前已被成功应用在全美700余家医院 正式建立住院患者糖尿病管理团Score.DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. Volume 13, Number 7, 2011Gael Ulisse, et al. Diabetes Spectrum 2010, 23(2):131-133,全院血糖管理的意义耶鲁
10、大学纽黑文医院 获2010 John Thompson Ward美国公共卫生年度大奖的唯一获得者,全院血糖管理的意义具体的方面,降低医疗费用减少医疗失误提高服务质量降低劳动负荷追踪评估绩效提高工作效率迅速沟通应对提高住院周转降低住院日/再入院率改善临床结局（感染/死亡/急性并发症)提高糖尿病诊治率减少远期并发症（系统综合控糖）,卫生经济学医院获益临床转归血糖控制患者安全,开业护士（NP）,临床护理专家（CNS）,医师助理（PA）,血糖管理委员会,营养师(RD),糖尿病教育者、药剂师、ICU医师、心胸外科医师、住院医师、麻醉医师、实习医生、,注册护士(RN),质量改进工作人员、研究员、信息专员,
11、1. Annabelle Rodriguez，Michelle Magee. Best Practices for Interdisciplinary Care Management by Hospital Glycemic Teams: Results of aSociety of Hospital Medicine Survey Among 19 U.S. Hospitals. Diabetes Spectrum Volume 27, Number 3, 20142. Joseph A. Aloi, Christopher Mulla. Improvement in Inpatient G
12、lycemic Care: Pathways to Quality. Curr Diab Rep (2015) 15: 183. Miguel Munoz, Peter Pronovost, Joanne Dintzis, etal. Implementing and Evaluating a Multicomponent InpatientDiabetes Management Program: Putting Research into Practice. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2012 May ; 38(5): 195206.,护士在血糖管理团队中的重要
13、角色Team leader内分泌医师/NP/CNS,目录,构建多科整合医疗护理体系的重要性多科整合全院血糖管理的发展与意义多科整合全院血糖管理模式的建立与运行,结构-过程-结果模式在全院血糖管理中的应用 20世纪60年代末，美国医疗质量管理之父多那比第安(Avedis Donabedian)提出了医疗质量概念的三维内涵：结构一过程一结果 以结构-过程-结果模式为理论依据设计多科整合护理项目，可以有效保障工作的顺利实施,Liu WI, et al. Nurse Educ Today. 2011, 31(8):e51-e57李岩. 美国医疗质量管理之父多那比第安(Avedis Donabedian
14、). 中国医院 2003, 7(5):26,结构面,人员培训组织分工岗位职责标准作业流程医疗资源,过程面,执行过程临床护理质量的改进与管理,结果面,患者满意度护士相关糖尿病知识掌握情况医疗护理质量,人力资源配置, 联络护士的筛选：科室护理骨干、热爱糖尿病管理工作、具备扎实的护理专业知识、良好的职业素质 联络护士的培训上岗流程：提交联络护士申请书参加专科护士和护理部主任的面试面试合格后进行培训培训合格，上岗定期考核考核不及格，继续培训 专业知识的培训：支持联络护士深入专科病房，由专科护士实行一对一带教；赴国内外医院参观；参加学术会议或培训班,糖尿病教育者CDE/临床护理专家CNS,科室联络护士,
15、科室普通护士,能力要求,CDE/CNS联络护士科室普通护士,利用知识和技能，识别和分析患者的结果报告，解决治疗问题，利用完成的临床和教育评估结果指导决策，开发管理工具，制定管理政策。利用知识和技能，制定个性化的自我管理计划，协调护理服务，解释患者的数据结果，指导/完成教育评估，促进自我管理的成功实现。掌握与安全、自我管理有关的知识及技能。,http:/www.diabeteseducator.org/export/sites/aade/_resources/pdf/general/PracLev2014.pdf,工作职责, 服务环节流程改造：制定操作规范、完善护理标准、建立护理会诊制度 健康指
16、导与教育职能确定：培训联络护士、承担院内患者教育和评估、,负责患者健康生活行为的建立, 临床实践职能：负责临床护理工作和团队科研任务, 数据管理职能：负责整个项目所需数据的采集、整理、分析与归档,万青, 等. 多学科糖尿病护理团队的建设与管理. 护理实践与研究 2013, 10(2):89-90,团队成员具体分工,联络护士患者的血糖管理培训科室其他护士协助科室的项目患者的健康教育制定安全出院计划,1. Gael Ulisse . Implementation of an Inpatient Diabetes Management Team in the University Hospital
17、Setting .Diabetes Spectrum Volume 23, Number 2, 2010 .2. Miguel Munoz, Peter Pronovost, Joanne Dintzis, etal. Implementing and Evaluating a Multicomponent Inpatient Diabetes Management Program: Putting Researchinto Practice. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2012 May ; 38(5): 195206.3. J. James, C. Gosden
18、. Diabetes specialist nurses and role evolvement: a survey by Diabetes UK and ABCD of specialist diabetes services 2007.Diabetes UK. Diabetic Medicine, 2009，26, 560565,CDE/CNS各层护士的继续教育参与制定护理路径项目的认证患者的健康教育专业咨询、处方权,科室普通护士患者的血糖管理患者的健康教育制定安全出院计划,入院阶段,建立门诊患者快速入院就诊通道，协助患者得到最合理的入院指导： 门诊专科医师对患者进行综合评估：包括病情评估
19、、心理状况评估，评估,时严格掌握住院标准, 为患者提供快速入院的开放通道：确定患者需要住院治疗时，及时通知医,务人员接诊，做好入院准备，实现门诊接诊与办理入院同步进行, 在病房设立直接应诊和入院安排的管理机制：实现随诊病人可以直接到病,房就诊并住院的管理计划, 由各科联络护士进行健康教育，并完成检查项目,http:/ 个体化教育：由护士针对不同文化程度、不同心理状态的患者，进行个体化的健康教育，为患者提供改变行为和生活方式所必须的知识、技术与服务等, 集体教育：鼓励患者参加由科室或医院组织的教育讲座、为患者发放健,康知识手册,联络护士应加强对本科室其余护士糖尿病相关知识的培训，提高科室护士糖尿
20、病护理水平，使患者在入院后，责任护士、床位护士也可以为患者提供健康教育，从而达到合理利用人力资源，共同进步的目的,负责数据管理，采集项目所需数据，优化患者满意度、护士对糖尿病相关知识掌握情况、以及护理质量的评价指标，对项目实施效果进行评价： 制定数据采集计划 制定数据处理计划数据采集及分析后的措施,如实施效果不佳如实施效果好,列出可能存在的问题和对策，对项目实施过程进行改善总结项目实施过程中的优点，并继续保持,延续性护理 延续性护理是整体护理的一部分及住院护理的延伸，使出院患者能在住院治疗后的恢复期中得到持续的卫生保健，从而促进患者康复，减少患者再住院的需求,患者信息的延续 患者在不同的医疗场
21、所转诊过程中，确保患者信息的精确性,医疗护理服务的延续 在整个卫生服务系统中，确保患者始终得到延续性的健康照护,医护患关系的延续 患者接受不同的健康照护者提供服务的同时，也一直保持忠诚和信任的医,患关系付伟, 等. 延续性护理研究综述. 中国实用护理杂志 2010, 26(4):27-30,对出院患者，根据年龄、性别、文化程度、病情、糖尿病知识及技能的掌握程度，进行个体化出院前指导，确保患者从医院到家庭能得到延续性护理：, 药物指导：降糖药的种类、作用、不良反应、服用方法与注意事项；,胰岛素的作用、保存和注射方法, 饮食指导：饮食原则、食物热能换算、热量与营养素的合理分配 运动指导：运动的意义
22、、原则与注意事项, 监测指导：监测的重要性、监测方法、监测结果的临床意义 定期复诊指导：告知患者定期复查的重要性，及复查频率,出院前指导,对于出院后的患者，应实现医院、社区、家庭服务一体化，为出院患者提供延续性护理服务，促进患者康复，降低再入院率： 人力安排：专业背景、人数或工作时数, 建立数据库：以电子数据方式存储和管理患者信息, 定期电话随访：定期对糖尿病患者进行随访（1w2w1m2m） 设立热线咨询电话：每周定期开通咨询电话，糖尿病联络护士轮流,值班，记录咨询及指导内容，以便总结和改进, 建立专科教育门诊：开设一次专科门诊，由专科护士面对面解答患,者疑问，视具体条件确定开诊次数, 与社区医院实现医疗信息共享，共同护理患者（应有相应方案）,出院后随访, 按计划实施随访方案：, 按照确定的时间加以实施 按照标准化内容进行随访 对随访情况加以记录：, 原始记录：录音、笔记、问卷表、网络传输 电子存档：利用信息系统加以存档管理,出院后随访, 对随访结果汇总并加以分析： 按计划随访例数 失访率及原因, 随访内容的调整, 不同随访方式的效果等, 得出分析结论，并视具体情况予以改善,出院后随访, 随着医学模式的转变和医疗体制改革的不断深入，对,提升全院血糖管理质量提出更高的要求, 多科整合模式下全院血糖管理可以取得良好成效 护士应在全院血糖管理中发挥重要作用,总结,
