1、教学查房1132床 吉传霞 住院号 16020172中医诊断：黄疸病肝胆湿热证西医诊断：黄疸待查 海安中医院 田华2016-12-17,查房目的,检查责任护士对患者基础护理措施实施情况以及患者对健康知识的掌握情况复习了解黄疸的相关知识,病史汇报,现病史： 1132床 吉传霞 住院号 16020172，女，50岁，入院于2016-12-17步入病房,因“身目黄染3天余”入院入院时：T 37 P 80次/分 R 19次/分 BP 130/80mmHg，神志清，纳差乏力，身目黄染，口干口苦，夜寐欠安，小便黄，大便尚调，舌质红，苔黄腻，脉滑数，证属：肝胆湿热证既往史：既往体质一般，有慢性胃炎，胆囊炎史
2、，无药过敏婚育史：夫妻关系和睦，现有1子,病史汇报,辅助检查血常规示：中性粒细胞75.8*109/L 淋巴细胞0.8*109/L 血生化示：谷草转氨酶122U/L 谷丙转氨酶193U/L 碱性磷酸酶260U/L 谷酰转肽酶366U/L甘油三酯1.94mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇3.91mmol/L 葡萄糖 6.14mmol/L 总胆红素30.3mmol/L 直接胆红素21.8mmol/L 碳酸氢根17mmol/L 戊型肝炎抗体测定：戊型肝炎病毒抗体IgG阳性尿常规：上皮细胞计数0/UL 心电图示：窦性心律；ST段改变胃镜：浅表性胃炎，胃底息肉B超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，胆汁透声欠佳,病史汇报
3、,专项评分Barthel评分100分,病史汇报,诊断：中医诊断：黄疸病肝胆湿热证西医诊断：1、黄疸待查,病史汇报,治疗：予多烯磷脂酰胆碱护肝，脂溶性维生素营养肝细胞，前列地尔改善循环，支持对症治疗。嘱低脂高维饮食，慎起居，避风寒，忌辛辣刺激、生冷不洁之品。,护理诊断,1P：皮肤巩膜黄染：与湿热内盛郁化而生，胆汁外溢有关预期目标：患者住院期间皮肤巩膜黄染得到控制2P:焦虑：与病发突然，缺乏心理准备有关预期目标：患者住院期间焦虑缓解3P:知识缺乏：缺乏疾病相关知识预期目标：患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗4P:睡眠形态紊乱:忧思过度，心神不宁有关预期目标：患者住院期间睡眠有所改善,护理措施,1
4、P：皮肤巩膜黄染：与湿热内盛郁化而生，胆汁外溢有关1、观察黄疸部位动态变化，如黄染出现不为色泽程度，尿色身前，尿量和大便颜色变化2、活动以不劳累为宜3、鼓励病人多饮水，每日1500ml4、遵医嘱予耳穴埋籽（肝、胆），教会其按压的方法及注意事项5、告知患者皮肤瘙痒时，勿用手抓挠，保持皮肤清洁，穿舒适的棉质衣裤，剪短指甲，勿用碱性肥皂1O:患者住院期间皮肤巩膜黄染得到控制,护理措施,2P:焦虑：与病发突然，缺乏心理准备有关1、安慰患者，向患者讲解焦虑、紧张等情志异常对本病的影响，尽量使患者保持平和的心态2、和患者家属沟通交谈，让家属了解患者的心理状态，开解和陪伴患者，让患者感受家庭亲情的温暖，从而
5、缓解焦虑紧张的情绪3、指导患者自我调节如听轻柔音乐，深呼吸放松自己。4、向患者介绍康复出院的同种疾病的患者，鼓励其树立战胜疾病的信心2O：患者住院期间焦虑缓解,护理措施,3P:知识缺乏：缺乏疾病相关知识1.向患者讲解黄疸的相关知识。2.向患者讲解静脉用药的作用、副作用以及注意事项，每天询问患者情况，及时解答患者的疑问3、予饮食相应的指导，忌酒、辣椒，少食羊肉、狗肉、乌鸡等热性食物，可食用冬瓜汤、绿豆汤等清热利湿之品，如有脂肪肝，还应少吃蛋黄、动物肝脏等高脂的食物。 4、护理计划及病情信息，取得理解和配合3O：患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗,护理诊断,4P:睡眠形态紊乱:忧思过度,心神不宁
6、有关1、保持病室安静，注意保暖2、睡前用热水泡脚，睡前勿饮食咖啡浓茶，按摩每天睡前用温水泡脚，并用手心按摩脚心，以达到心肾相交，促进睡眠3、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰4、遵医嘱予耳穴埋籽（神门、心），达到宁心安神的效果，教会其按压的方法及注意事项4O:患者住院期间睡眠6-7小时,目前病情,患者患者目前生命体征平稳，T ：36.4，P：80次/ 分，R ：16 次/ 分 BP：130/90mmHg,患者身目黄染较前好转,知识链接,黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含
7、有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。当血清总胆红素在17.134.2mol/L，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸或亚临床黄疸；当血清总胆红素浓度超过34.2mol/L时，临床上即可发现黄疸，也称为显性黄疸。,知识链接,病因：1.胆红素生成过多 2.肝细胞功能低下或有功能肝细胞量减少3.肝细胞破坏结合胆红素外溢出4.肝内型胆汁郁积性黄疸 5.大胆管的梗阻引起的黄疸,知识链接,1.基本症状（1）皮肤、巩膜等组织的黄染，黄疸加深时，尿、痰、泪液及汗液也被黄染，唾液一般不变色。（2）尿和粪的色泽改变。（3）消化道症状，常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心
8、、呕吐、腹泻或便秘等症状。（4）胆盐血症的表现，主要症状有：皮肤瘙痒、心动过缓、腹胀、脂肪泻、夜盲症、乏力、精神萎靡和头痛等。,知识链接,诊断：黄疸只是一种症状/体征，并非疾病。对于黄疸的诊断并不难，但是鉴别诊断很重要。只要血清胆红素浓度为17.134.2umol/L（12mg/dl）时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。如血清胆红素浓度高于34.2umol/L（2mg/dl）时，巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液出现黄染则为显性黄疸。鉴别诊断：需要和假性黄疸鉴别。假性黄疸见于过量进食含有胡萝卜素的胡萝卜、南瓜、西红柿、柑桔等食物。胡萝卜素只引起皮肤黄染，巩膜正常；老年人球结膜有微黄色脂肪堆积，巩膜黄染不均匀，以内眦较明显，皮肤无黄染。假性黄疸时血胆红素浓度正常。,
