1、运用Patient tracer评价吞咽功能障碍的护理质量,广东省护理教育中心老年专科学组广州医科大学附属第三医院内科 邹小芳2014.9月,主要内容,什么是Patient tracer？,如何评价吞咽障碍的护理质量,实践与思考,Patient tracer就是贯穿于为患者提供的诊疗护理服务全过程，贯穿于护士的全部行为，贯穿于医院护理工作全过程的临床护理服务质量的追踪。,什么是Patient tracer？,临床护理服务质量评价体系以“患者诊疗护理服务全过程”为核心构建临床护理服务质量（建设、评价、持续改进）体系患者照顾：从入院到出院全程诊疗护理服务全过程14条患者结局：治疗护理成效和不良结局
2、护士行为：专业知识、常规规范指南SOP、循证护理工作：指导及人机物法环影响因素等,什么是Patient tracer？,完整的“临床护理服务质量评价体系”评价影响全面质量的结构面/系统面，过程面和结果面1.运用追踪方法学评价临床护理质量：核心是患者诊疗服务全过程2.以护理敏感性患者结局为导向的“护理质量管理与控制指标”3.结构面和系统面的评价，形成护理工作质量的整体框架4.护理服务质量：效率效益指标,什么是Patient tracer？,正确理解追踪法追踪是：检视医疗机构正在对患者照顾的品质；个案追踪（individual patient tracer）：追踪医疗服务提供过程；系统追踪（sys
3、tem tracer）：追踪系统要素。,什么是Patient tracer？,护理工作质量追踪（nursing tracer) 工作质量的追踪，包括 传统的护理质量的评价 核心制度的落实 、评价的对象：护士评价的方式：护士是否完成工作 不足：没有关注临床和病人,什么是Patient tracer？,护理工作质量追踪（nursing tracer)不良事件的追踪患者满意度追踪（缺失）以病人为中心的的“机构正在给病人的专业照顾及其质量”的追踪（patient tracer），也就“临床护理服务”全过程的追踪和护理结局的评价。,什么是Patient tracer？,“以病人为中心”的护理理念等级医院
4、评审的要求（个案追踪和系统追踪）JCI评鉴的要求护理专业“强内涵”的要求广东省医院临床护理服务评价指南,提出Patient tracer的背景,什么是Patient tracer？,追踪的是病人接受的护理服务而不是护士工作是否落实？病人接受的是不是有质量的护理，病人的护理结局如何？护理计划是否针对个体？护士关注的重点与医疗是否一致？,Patient tracer 的关键,什么是Patient tracer？,临床护理服务全过程（14条）入院护理协助体格检查执行诊疗计划和医嘱动态监护连续、全面、及时、动态实施病情观察疑难危重患者制定护理计划组长核定护理计划或重点的适宜性,什么是Patient t
5、racer？,临床护理服务全过程（14条）特殊药物的使用安排生活护理提供教育和指导督导康复训练以患者感受为主导改善服务医院感染预防与控制出院随访与延续护理,什么是Patient tracer？,如何评价吞咽障碍的护理质量以个案追踪的方法评价临床护理服务质量（ Patient tracer ）案例分析,病例介绍,患者男，76岁，农民，小学文化，吸烟史，与家人同住；2013年10月26日因反复头晕天，加重伴言语不清天由外院平车转入；患者在10月19日无明显诱因下出现头晕，呈天眩地转样，伴恶心呕吐，无视物重影、耳鸣、听力下降等，在当地医院行检查示“脑梗塞”，经治疗后病情稍好转，10月25日呕吐两次并
6、出现言语不清、口角歪斜、饮水呛咳、吞咽困难等不适，为进一步治疗入住我院神经内科。,病例介绍,入院时查：:38.2、BP：120/80mmHg、P：69次/分，R：21次/分，神志清，对答切题，重度构音障碍，四肢肌力、肌张力正常，能独立向左右侧翻身，BI:40/100；口腔异味明显，分泌多，舌苔厚，采用鼻闻检测口臭值法:4分；,鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌偏右，唇舌活动度可，咽反射、呕吐反射消失，咳嗽反射减弱，喉部上抬完全不能，吞咽口水时呛咳明显。吞咽障碍程度分级：极重度,吞咽指数:0分；NIHSS评分:4分吞咽造影结果：吞咽功能紊乱，环咽肌失驰缓检查示“脑梗塞”MRI示：延髓右侧梗塞，双侧基
7、底节放射冠区及左侧丘脑多发腔隙性脑梗塞；,病例介绍,血常规示:白细胞：13.5*109/L、血红蛋白 13.2 g/L，血糖：5.6mmoL/L，BMI指数:18.9;X光示:右肺感染；心电图未见明显异常；有高血压病史，未经正规治疗；入院诊断：延髓右侧梗塞，右肺感染。,病例介绍,生理领域,误吸并发肺炎；误吸并发窒息预防误吸；吞咽状态受损程度,认知；知识（饮食）,焦虑；社会支持,知识和行为领域,心理社会健康领域,病例介绍-生理与社会心理领域评估,按老年综合征评估：睡眠障碍无进食问题有尿便失禁无意识障碍无跌倒风险（Morse评分：35分）低皮肤破损无,病例介绍-老年专科护理评估,留置胃管，请营养师
8、为患者制定营养餐，每日经鼻胃管注入约1500千卡热量,注水1500ml；将患者床位调至离护士站最近的地方 床头温馨提示卡示：“吞咽障碍 勿经口进食” 传统吞咽障碍功能训练（康复医生）加强口腔护理呼吸保护手法体位排痰等护理遵医嘱抗感染、抗血小板聚集、改善循环、护脑等治疗,病例介绍-护理干预,入院一周后的评估： 吞咽障碍严重度：严重； 吞咽指数：1分；BI评分 55/100 ； NIHSS评分:3分；鼻闻检测口臭值法：1分； X光示：右肺感染大部分吸收 T：36.8,白细胞：8*109/L，血红蛋白 13.0g/L，BMI指数：19.1；持续治疗及护理措施，住院14天后扶行出院。出院一周后随访:
9、进食糊饭及奶昔状流质，遵从性好，BI评分：80/100； 一月后复诊： 患者能进食正常餐，饮水无呛咳，吞咽功能恢复正常， 吞咽指数为6，体重增加，BMI指数22.5, 血红蛋白 15.1 g/L，BI:100/100。,病例介绍-护理跟进,1.入院护理：要求：做好入院患者的护理；妥善安排病房与床单位，帮助患者尽快熟悉环境，及时通知管床医生诊治。Patient tracer：获取患者信息，根据病情安排患者床位、核对身份等病情交接，生命体征监测，首次护理评估完成入院告知护理高风险的评估及预防：误吸、跌倒护理重点是、,如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析,1.入院护理Patient tracer：护
10、理评估：患者既往病史，意识、饮食状态、吞咽功能等潜在风险；评估工具：可使用洼田饮水试验和反复唾液吞咽测试（RSST）；护士是否掌握误吸高危风险评估，经确认具有评估能力；评估时机的掌握。,如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析,2.检查与评估护理要求：安排患者各种实验室检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生；熟练掌握危急值报告项目及处理；观察患者身体活动能力和自理能力、按照首次护理记录评估项目，做好观察、测量、评估和记录。Patient tracer：安排的检查顺序和时间是否合理？吞咽及神经系统等结果的跟进危急值报告项目及处理评估与记录,如何评价吞咽障碍的护理质
11、量-个案分析,3.病情观察、动态监护要求：根据专科特点和个体化需求，明确个案的病情观察重点，连续、全面、及时、动态实施观察；主动询问患者感受，细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理改变，阅读患者体温单、医生记录、护理记录，及时收集患者检验、影像等客观资料，发现病情变化要及时判断好转或加重。Patient tracer：吞咽功能、NIHSS评分、语言、饮食改善情况体温、血常规情况血压监测自理能力及活动情况心理状态,如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析,4.准确执行诊疗计划和医嘱要求： 护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施；加强与医生沟通，反映患者治疗的效果和需要，提出护理级别
12、的建议；做好药物治疗、观察与预防副作用，明确使用药物的作用与副作用的观察重点，正确安排药物配置与使用时间；做好围手术期护理，促进患者早期康复；正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗的需要。Patient tracer：正确药物使用的情况、并发症的观察与护理措施、再次发生误吸、感染等,如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析,5.提出护理诊断、满足整体需要要求：根据患者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病情进展和病情变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果，关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改
13、变和个体化需求。Patient tracer：误吸的风险吞咽功能受损误吸并发窒息知识缺乏焦虑,如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析,6.个体化的护理计划要求：对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点。包括治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等。Patient tracer：生命体征及神经系统功能的观察内环境的稳定、特殊治疗及处置的观察进食护理、吞咽功能护嘱剂量、有时间、用法等ADL评估患者安全管理临床护理路径落实,如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析,7.评价与核准患者护理计划要求：由责任组长或专科护士等负责评价与核准患者护理计划或护理重点的适宜性。
14、Patient tracer：评价时机：每班评价的方式：专科护士查房、临床跟进、随机询问责任护士、评价的内容：病情、护嘱、护理效果评价反馈：修订护嘱情况、专科护理评估及记录,如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析,8.深化专科护理内涵，改善患者结局要求：规范使用激素、抗菌药物和肿瘤化疗等特殊药物，规范使用肠道外营养疗法、输血法等；动态观察疗效，预防并发症，促进患者康复，改善患者结局。Patient tracer：了解特殊药物：高渗药物、抗生素、抗凝/溶栓药物、激素、静脉营养；特殊药物使用中影响患者结局的相关因素：如溶栓药物、甘露醇使用时间等；正确执行特殊治疗：康复理疗、呼吸治疗、介入治疗、,如何
15、评价吞咽障碍的护理质量-个案分析,9.安排患者生活护理要求：安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理；增进患者舒适；鼓励患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力；根据病情和自理能力调整护理级别。Patient tracer：自理能力与日常活动能力评估：BADL的十个方面-进食、口腔卫生；责任护士帮助制定自理活动计划、评价患者需求是否满足：指导、监督、管理患者康复计划根据患者治疗、康复进展调整生活护理方案反馈：医生、交接班,如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析,10.提供教育指导要求：选择关键时点开展健康教育：住院前、入院时、检查及治疗前、出院前、出院后；落实护理教育的基本内容：生活制
16、度、疾病介绍、行为指导、饮食指导、作息指导、用药指导、特殊指导、出院指导Patient tracer：个体化的脑梗塞后吞咽障碍的康复教育（口腔操、语言训练、进食训练、活动能力训练、高血压等）,如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析,11.早期的活动和康复训练要求：跟进患者病情和治疗特点，制定康复训练计划，提供早期、个体化、量化的康复训练，明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度。Patient tracer：患者吸烟史、再发脑梗，评估是否戒烟？依从性？康复锻炼的时间和次数；生命体征变化，睡眠及用药、进食与营养BADL的各系统康复活动的方法、剂量、顺序、程度等。,如何评价吞咽障碍
17、的护理质量-个案分析,12.改善患者为主导的护理服务要求：与患者充分沟通；与患者保持目光交流为行动不便患者主动提供帮助；进患者病房前要敲门；营造温馨安静的环境.Patient tracer：管床护士责任制，床边工作制的落实；良好的信任关系的建立；关注为患者提供的设施能否满足需要；跟进医疗查房，落实反馈病人最关心的问题。,如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析,13.感染预防与控制要求：执行标准预防技术，落实消毒隔离措施，准确实施无菌技术；保证患者和医务人员安全。Patient tracer：手卫生的落实、物品的使用期限；医疗废物的处置、生活护理，床单位的消毒等；患者咳嗽咯痰的处置。,如何评价吞咽
18、障碍的护理质量-个案分析,14.出院护理和延续护理要求：根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括工作和日常生活中的注意事项；交代患者出院后继续治疗、门诊复诊或转往社区卫生服务中心或其他医院的注意事项，予以必要的居家照顾知识，保证出院后治疗和护理的连续性。Patient tracer：后续的康复训练，吞咽功能、BADLIADL的训练；进食与营养问题；患者与家属心理的调适，家居环境；依从性？,如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析,实践广东省医院临床护理服务评价指南结合临床护理技术规范（基础篇）遵循临床护理基本原则正确理解和实践临床护理服务质量贯穿于为患者提供的诊疗护理服务
19、全过程，贯穿于护士的全部行为，贯穿于医院护理工作全过程（护理质量建设、评价、持续改进）。,实践与思考,建议解决问题的顺序：护理工作质量追踪（nursing tracer)患者满意度追踪不良事件的追踪patient tracer（临床护理服务全过程）的追踪,实践与思考,以护理敏感性患者结局为导向的“护理质量管理与控制指标”举例“老年住院患者误吸”指标的实施与管理误吸发生率包括两类指标项目：高危风险患者评估率、患者住院期间发生误吸（发生率及严重程度）。,实践与思考,误吸高风险患者：是指高龄、脑血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放疗后及使用鼻饲老年患者；判断依据：患者有既往病史，存在意识、
20、饮食状态、吞咽功能、口腔粘膜情况等潜在风险因素的患者。评估工具：可使用洼田饮水试验和反复唾液吞咽测试（RSST）作为床边简易吞咽功能筛查工具。,举例“老年住院患者误吸”指标的实施与管理,实践与思考,对责任护士的要求：应接受过饮水试验及误吸高危风险评估培训，经确认具有评估能力筛查应在患者床边进行评估时机：吞咽功能的筛查在患者入院24小时内完成，所有急性脑卒中患者，经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。住院期间需根据患者病情变化进行动态评估。,举例“老年住院患者误吸”指标的实施与管理,实践与思考,护理记录：应将评估结果记录于护理记录首页（信息化管理，可依此调出原始数据进行质量控制），记录内容包括患者住院期间评估的总次数，判断高风险的时间，护理结局。根据评估结果，针对性地制定和采取护理措施，护理过程在护理记录中可追溯。,举例“老年住院患者误吸”指标的实施与管理,实践与思考,？,实施前的完善实施过程中的层级质控与指导数据收集与分类个案讨论与数据分析找出问题，持续改进,举例“老年住院患者误吸”指标的实施与管理,实践与思考,践行“临床护理服务全过程”是护士“强内涵”及临床护理质量的基础提高病人的护理质量，通过护理全过程来表达关注护士专业能力的提高护士的能力、技术、知识、专业能力从实际出发，在实践中摸索、,总结,谢谢聆听！,
