1、病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment（PG-SGA）PG-SGA 评分工作表工作表-1 体重丢失的评分评分使用 1 个月体重数据，若无此数据则使用 6 个月体重数据。使用以下分数积分，若过去 2 周内有体重丢失则额外增加 1 分。1 个月内体重丢失 分数 6 个月内体重丢失10%或更大59.9%34.9%22.9%01.9%4321020%或更大1019.9%69.9%25.9%01.9%评分（Box1）工作表-2 疾病和年龄的评分标准分类 分数CancerAIDS肺源性或心脏恶病质褥疮、开放
2、性伤口或瘘创伤年龄65 岁111111工作表-3 代谢应激状态的评分工作表-4 体格检查项 目 无消耗：0 轻度消耗：1+ 中度消耗：2+ 重度消耗：3+脂肪眼窝脂肪垫三头肌皮褶厚度001+1+2+2+3+2+评分（ Box2）应激状态 无（0） 轻度（1） 中度（2） 高度（3）发热 无 37.238.3 38.338.3 38.8发热持续时间 无 72 hrs 72 hrs 72 hrs糖皮质激素用量（强的松/d）无 10mg 1030mg 30mg评分（Box3）肋下脂肪 0 1+ 2+ 3+肌肉颞肌肩背部胸腹部四肢00001+1+1+1+2+2+2+2+3+3+3+3+体液踝部水肿骶部
3、水肿腹水0001+1+1+2+2+2+3+3+3+总体消耗的主观评估0 1 2 3评分（Box4）工作表-5 PG-SGA 整体评估分级A 级营养良好B 级中度或可疑营养不良C 级严重营养不良体重 无丢失或近期增加1 月内丢失 5%（或 6 月10%）或不稳定或不增加1 月内5% （或 6月10% ）或不稳定或不增加营养摄入 无不足或近期明显改善 确切的摄入减少 严重摄入不足营养相关的症状 无或近期明显改善摄入充分 存在营养相关的症状Box3 存在营养相关症状Box3功能 无不足或近期明显改善 重度功能减退或近期加重 Box4 严重功能减退或近期明显加重 Box4体格检查无消耗或慢性消耗但近期
4、有临床改善轻中度皮下脂肪和肌肉消耗明显营养不良体征，如严重的皮下组织消耗、水肿病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment（PG-SGA）PG-SGA 病史问卷表Pg-SGA 设计中的 Box1-4 由病人来完成，其中 Box1 和 3 的积分为每项得分的累加，Box2 和 4 的积分基于病人核查所得的最高分。1.体重（见工作表 1）我现在的体重是 kg.我的身高是 m.1 个月前我的体重是 kg.6 个月前我的体重是 kg.最近 2 周内我的体重：下降 （1） 无改变 （0） 增加 （0）Box1
5、评分： Box 1-4 的合计评分（A）： 2.膳食摄入（饭量）与我的正常饮食相比，上个月的饭量：无改变 （0）大于平常 （0）小于平常 （1）我现在的进食：普食但少于正常饭量 （1）固体食物很少 （2）流食 （3）仅为营养添加剂 （4）各种食物都很少 （5）仅依赖管饲或静脉营养 （6）Box 2 评分： 4.活动和功能上个月我的总体活动情况是：正常，无限制 （0）与平常相比稍差，但尚能正常活动 （1）多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过 12 小时 （2）活 动 很 少 ， 一 天 多 数 时 间 卧 床 或 坐 着（3）卧床不起，很少下床 （3）Box 4 评分： 3.症状最近 2
6、周我存在以下问题影响我的饭量没有饮食问题 （0）无食欲，不想吃饭 （3）恶心 （1） 呕吐 （3）便秘 （1） 腹泻 （3）口腔疼痛 （2） 口腔干燥 （1）味觉异常或无 （1）食物气味干扰 （1）吞咽障碍 （2） 早饱 （1）疼痛：部位？ （3） 其他* （1）*例 如 ： 情 绪 低 落 ， 金 牙 或 牙 齿 问题Box3 评分： 5.疾病及其与营养需求的关系（见工作表 2）所有相关诊断（详细说明）：原发疾病分期：I II III IV 其他年龄评分（B）： 6.代谢需要量（见工作表 3）评分（C）： 7.体格检查（见工作表 4）评分（D）： 总体评量（见工作表 2）A 级 营养良好B
7、级 中度或可疑营养不良C 级 严重营养不良病人姓名： 年龄： 住院号： 临床医生签名： 记录日期：营养支持的推介方案：根 据 PG-SGA 总 评 分 确 定 相 应 的 营 养 干 预 措 施 ， 其 中 包 括 对 病 人 及家 属 的 教 育 指 导 、 针 对 症 状 的 治 疗 手 段 如 药 物 干 预 、 恰 当 的 营 养 支持 。0-1 此时无需干预，常规定期进行营养状况评分2-3 由营养师、护士或临床医生对病人及家属教育指导，并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预4-8 需要营养干预及针对症状的治疗手段9 迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持PG-SGA 总评分评分 A+B+C+D
