南通市城镇职工基本医疗保险特殊病门诊专项申请表doc.doc

南通市城镇职工基本医疗保险 特殊病门诊专项申请表 编号： 姓 名 性别 年龄 身份证号 家庭住址 联系电话 申报病种 参保单位 病 史 情 况 疾病诊断： 诊断医师（副主任及以上医师）签名： 年 月 日 医院 认定 意见 医保办（盖章） 经办人（签名）： 年 月 日 属恶性肿瘤 5 年后重新认定 备案 意见 经办人： 复核人： 经办日期： 复核日期： 注： 1、申报病种为：长期精神病、恶性肿瘤、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗。 2、疾病诊断不明确的不予办理。 3 、须附有关确诊资料。 4 、属恶性肿瘤 5 年后重新认定的，须在 上打“”