1、学生家庭情况调查评议表 学校： 年级： 班级： 学生 基本 信息 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号码 学号 户籍信息 城镇 县镇非农 农村 详细通讯地址 邮政编码 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭 经济 信息 家庭人口数： ； 赡 养人口数： ； 家庭人均年收入（元）： ； 家庭主要收入来源类型： ； 家庭欠债金额（元）： ； 欠债原因： ； 本人是否残疾： 是 否 ；残疾类别： 视力残疾 听力残疾 智力残疾 其他残疾； 是否孤儿：是 否；是否单亲家庭子女：是 否；父母是否丧失劳动能力：是 否； 家中是否有大病患者：是 否；是
2、否烈士子女或优抚子女：是 否； 家庭是否遭受自然灾害：是 否；自然灾害具体情况描述： ； 家庭是否遭受突发意外事件：是 否；突发意外事件具体情况描述： ； 家庭劳动力人口数： ；家庭成员失业人数： 。 民政 扶贫 指标 是否建档立卡户：是 否 是否五保户：是 否 是否低收入家庭：是 否 是否低保户：是 否 其他： 。 学生 家庭 所在 地村 （居） 委会 该生家庭经济是否困难： 是 否 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生 家庭 所在 地县 级民 政部 门 该生家庭目前是否是 低保家庭： 是 否 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生 家庭 所在 地县 级扶 贫部 门 该生家庭目前是否是农村建档立卡贫困户： 是 否 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 注：证明材料可附于表后。 学生 陈述 申请 认定 理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 民 主 评 议 推 荐 档 次 A家庭经济 特别 困难 陈 述 理 由 评议小组组长签字： 年 月 日 B家 庭经济困难 C家庭经济一般困难 D家庭经济不困难 认 定 决 定 学 校 意 见 经评议小组推荐、认真审核后 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为： 。 校长 签字： 年 月 日 （ 学校 公章）
