1 附件 1 特种设备安全监察员申请表 申 请 人： 工作单位： （印章） 申请日期： 国家质量监督检验检疫总局制 2 姓 名 身份证编号 照 片 职 务 电 话 所在省、市、县（区） 申请类别 所在区（县） 学 历 毕业学校 所学专业 工作单位 所在部门 从事特种设备生产、使用、检验检测、安全监察工作年限 通信地址 邮政编码 工 作 简 历 时间 工作单位 职务 持证情况 序号 项目 有效日期 审批机构 证书编号 3 奖 惩 情 况 奖惩主要内容 奖惩日期 奖惩机构 培 训 情 况 序号 培训内容 培训时间（学时） 培训单位 培训成绩 工作单位意见 （印章） 日期： 省级监察机构意见 （印章） 日期： 备注 说明 ： 1 填写工作单位、工作简历请详细注明所在部门（如所在的处、科、股等）。 2 填写毕业学校、工作单位请用规范全称。 3申请类别，填 A（承压、机电）类或 B类。申请 B类 的申请人，应在 培训情况栏中 注明 参加特种设备基础知识培训的课时数。 4 持证情况栏中应填写与执法、检验检测相关的证件持有情况。 5 职务为局长的，请在备注栏中注明是否为安全监察部门主管局 6 递交申请书时，请附学历证明复印件，另交一寸近期免冠彩照两张。 如有其它需要声明的事项，请在备注栏中填写清楚。
