1、医院获得性肺炎的抗生素个体化治疗,1,主要内容,2,2016年IDSA/ATS最新指南出台，医院获得性肺炎概念范畴更新,3,1.IDSA/ATS, Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.2.IDSA/ATS, Clin Infect Dis. 2016 Jul 14. pii: ciw353.,医院获得性肺炎（HAP）：指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院发生的肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎2016年美国传染病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)发表
2、的HAP和VAP指南中指出：在本指南中，HAP指与机械通气不相关的肺炎；因此HAP患者和VAP患者属于两类不同人群。,4,医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是院内常见重度感染性疾病，临床发病率和病死率高发病率：HAP是美国目前第二大常见院内获得性感染。我国HAP 发病率1.3 %-3.4 % ,是第一位的医院内感染(占29.5%)VAP发病率在4.7-55.8或(8.4-49.3)例/1000机械通气日死亡率：HAP死亡率约在30-70%之间VAP病死率为19.4-51.6,本研究对近期发表的HAP及VAP治疗指南进行综述，为临床医生诊断和治疗HAP和/或VAP提供依据,1、
3、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.,HAP/VAP给临床造成沉重负担,我国HAP/VAP的流行病学情况,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012,35(10): 1-8,2008，2年，9城市13家教学医院包括：解放军
4、总医院，北京朝阳医院，北京大学第三医院，北京医院，上海华东医院，广州呼吸病研究所，中国医科大学附一院，沈阳军区总医院，吉林大学第二医院，南京军区南京总医院，四川大学华西医院，山东省立医院，武汉同济医院,我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果,我国HAP/VAP患者病死率高,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012,35(10): 739-746,我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果,HAP/VAP患者住院时间显著延长,佘丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中国药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会论文集: 31-39刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012,3
5、5(10): 1-8,我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果,注：HAP患者的平均住院时间（ 23.820.5）d，显著高于同期所有住院患者的平均住院时间（ 13.213.6）d，p0.01,HAP/VAP患者住院费用显著增加,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012,35(10): 1-8,我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果,注：剔除了住院总费用超过100万的患者10例HAP患者总住院费用显著高于同期呼吸科住院患者平均住院费用。发生HAP后的抗菌药物治疗费用占HAP总治疗费用的41.3%。,医院获得性肺炎的致病菌众多,9,所占比例约35%80%,刘又宁等.
6、中华结核和呼吸杂志. 2012,35(10): 739-746,引发VAP的TOP4病菌不容忽视,10,Bin Cao et al.Clin Respir J. 2015 Apr;9(2)_129-42,TOP4病菌=前四位病菌,我国金葡菌为21.4%,其中87.8%为MRSA,主要内容,11,HAP患者的抗生素给药颇具挑战性,12,医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)指出抗菌治疗疗程长短取决于：感染的病原体严重程度基础疾病临床治疗反应等进行个体化,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志1999 .22(4):201-203,IDSA/ATS指南始终推荐： HAP/VAP应给予早期、积极、
7、降阶梯的抗生素治疗,13,1.IDSA/ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416.2.IDSA/ATS.Clin Infect Dis. 2016 Jul 14.,最新版建议2：一般建议抗生素进行早期，积极治疗以及积极的降阶梯治疗HAP患者的疾病严重度往往低于VAP，但是，若初始抗生素治疗不够，结果比VAP患者更严重,2005年IDSA/ATS,2016年IDSA/ATS,指南建议1早期，恰当，广谱，抗生素治疗应按处方给予足够的剂量，以优化抗菌药物的疗效,早期及时有效的抗感染治疗是关键,14,丁亚楠等.中国实用医药.2015:10(31):
8、113-114.Inchai J, et al. Jpn J Infect Dis. 2015;68(3):181-6.,大量研究表明，延迟或者不恰当应用抗生素治疗是导致VAP预后不良的主要原因1,在ICU 中进行的一项回顾性队列研究2，旨在了解VAP的流行病学特点并确定VAP30天死亡的预后指标。研究共纳入了621例VAP患者，在本研究中VAP发生24小时后开始经验性抗生素治疗视为抗生素治疗延迟。数据显示：总体30天死亡率为44.4%30天死亡的预后因素包括合并恶性肿瘤、败血症休克、疾病严重程度以及经验性抗生素治疗延迟且不合理多变量Cox比例风险回归分析中，抗生素治疗延迟且不合理者死亡风险增
9、高1.23倍（P=0.022）,早期予以足量抗生素治疗，利于及早控制感染,尽快进行细菌培养和药敏试验，据此调整用药方案1,15,1.丁亚楠等.中国实用医药.2015:10(31):113-114.2.Roberts JA, et al. Clin Infect Dis. 2014 Apr;58(8):1072-83.,一项前瞻性、多中心性药代动力学研究，纳入了68家医院384例患者数据。旨在确定重症疾病患者抗生素给药是否达到最大活性浓度，以及抗生素浓度是否会影响患者预后2。研究结果显示，在使用抗生素治疗感染的248例患者中，16%在给药间期游离药物浓度未达到最低抑菌浓度的50%（50%f TM
10、IC）。这些患者获得积极临床结局的可能性降低32%（OR=0.68，P =0 .009）抗生素应用不足量可导致重症疾病的感染患者发生不良结局。,国外权威指南推荐：抗生素的治疗疗程,16,Infect Drug Resist. 2013 Dec 18;7_1-7,我国推荐抗生素的应用则更细化,2015年中国抗菌药物临床应用指导原则：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散过度延长用药时间不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药感染机会增加,17,钟南山等.抗菌药物临床应用指导原则,2015版.,主要内容,1
11、8,根据不同患者感染风险，决定抗生素的治疗时机和最佳剂量,19,Fabio S. Taccone et al.Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:166171,如感染性休克,根据感染菌的不同选择行之有效的抗生素,20,恰当的抗生素治疗能显著降低HAP/VAP患者的死亡率,21,Marin H Kollef. Respir Care 2004;49(12):1530 1541.,来自一项综述研究，结果分析认为：早期，恰当的抗生素治疗对患者是有利的，与不恰当的抗生素治疗相比，恰当治疗能显著降低HAP/VAP患者的死亡率,P0.001,P6分使用抗生素治疗，CPIS6分则停
12、用抗生素,结果,结论,两组ICU 内停留时间、ICU内病死率、感染复发率等均无统计学差异(P0.05)而实验组抗生素日及抗生素经济支出均少于对照组(P005)对照组2例患者发现多重耐药非发酵菌,针对肿瘤重症患者使用CPIS评分系统可相对准确指导抗生素临床应用,根据患者的基础疾病合理使用抗生素,29,对合并HAP的患者，积极抗菌治疗可提高生活质量,30,何玲,张胜.现代诊断与治疗.2012.23(6):633-635,研究简介,一项回顾性临床分析2011年1-12月收治的合并HAP的糖尿病患者观察已确诊合并HAP糖尿病患者致病菌的抗菌药物敏感性和患者的疗效,结果,结论,致病菌种以肺炎克雷伯菌、铜
13、绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、白色念珠菌和金黄色葡萄球菌为主革兰氏阴性菌感染者对亚胺培南、阿米卡星的敏感性均较高，革兰氏阳性菌感染者对万古霉素的敏感性较高(P5天了解家庭成员的多药耐药菌有记录的定植与耐药菌90天内有医院获得性肺炎的诊断，住院2天或以上在养老院或扩充护理设施居住30天内慢性透析，家庭输液治疗（包括抗生素），或家庭伤口护理免疫抑制（癌症、艾滋病、尿毒症、终末期肝病、终末期COPD、类固醇、化疗/放疗）,1.IDSA/ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416.2.Crit Care. 2011;15(1)_R38,对于快
14、速恢复的患者而言短期抗生素治疗更为合适,33,对于恢复较缓慢的患者则需要使用较长期抗生素治疗,34,1.IDSA/ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416.2.Crit Care. 2011;15(1)_R38,总结,HAP/VAP的发病率和病死率较高，MRSA是HAP的重要致病菌HAP/VAP抗生素治疗策略：早期、积极、降阶梯治疗根据感染菌患者的不同，疾病严重程度，基础疾病，临床治疗反应选择合理的抗生素治疗方案,35,THANK YOU,36,医院获得性肺炎（HAP）发生率高且病死率高达40.8%,医院获得性肺炎（ HAP ）和呼吸机相关
15、性肺炎（ VAP ）是医院最常见的感染之一在亚洲地区死亡率为18.7%40.8%,37,1.Clin Respir J. 2015 Apr;9(2)_129-422.中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013.52(6):524-543.3.D. Koulenti，Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2016:1-8,HAP患者中约50%发生严重的并发症,严重并发症包括：,38,IDSA/ATS.Clin Infect Dis. 2016 Jul 14.,特别是在ICU的患者中发生HAP，其死亡率接近VAP患者,VAP是ICU患者发病和死亡的一个主要因素,39,
16、Bor C et al.Pak J Med Sci. 2015 Nov-Dec;31(6):1441-6.,VAP阳性患者死亡率较高，尤其在老年患者中显著增加（P=0.003）,一项前瞻性研究。纳入360例患者其中125例进入为期1年的研究（2010年9月至2011年)包括随访期。经伦理委员会审批后，纳入所有气管插管和接受机械通气的患者，且年龄超过18岁排除接受免疫抑制治疗，中性粒细胞减少，恶性肿瘤化疗，肺癌，肺炎，肺水肿，肺纤维化或AIDS患者。对于先前插管或在其他医院气管切开和再次入院的患者也被排除。评估1年中抗生素治疗的危重患者的预期VAP患者率和相关因素。,VAP是机械通气中最常见且花
17、费最多的并发症之一,40,IndiaAshu Sara Mathai et al. J Infect Public Health. 2015;8(2):127-35.,VAP病人VS.非VAP病人的成本估计值,非,可归属成本,美元,（95% CI = 32457152 ）,VAP病人成本的增加尤其对发展中国家而言是一笔很大的经济负担,一项前瞻性观察研究。研究北印度三级ICU中成人患者（自2010年10月1日至2011年9月30日）机械通气超过48h，并发生VAP95例。记录总共药物成本和医院花费。校正后进行计算可归属成本。评估印度北部三级重症监护室的VAP发生率和可归属成本情况。,亟需改善HA
18、P/VAP患者的抗生素治疗,41,黄文浩,潘蕾,金发光.国际呼吸杂志.2016.36(6):440-444,对抗生素进行管理显示：能降低医院感染的发生率(包括艰难梭状芽孢杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌感染)和抗生素的花费不影响病死率或住院时间,主要内容,42,医院获得性肺炎的致病菌众多,43,刘琳,张湘燕.临床内科杂志.2016.33(1):71-72.,所占比例约9%46%,所占比例约35%80%,引发VAP的TOP4病菌不容忽视,44,Bin Cao et al.Clin Respir J. 2015 Apr;9(2)_129-42,TOP4病菌=前四位病菌,我国金葡菌为
19、21.4%,其中87.8%为MRSA,致病菌入侵途径不一,内源性主要来源于患者鼻部口咽部和气管的定植菌反流性胃内容物以及血源性感染外源性主要来源于医务人员机械通气管道雾化器等,45,C Rotstein, et al.Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,咽喉部病菌的定植是HAP/VAP的主要危险因素,加拿大成人HAP和VAP临床指南中强调： 咽喉部病菌的定植是HAP/VAP 的主要危险因素,46,C Rotstein, et al.Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,HAP的其他危险因素同样值得关注,47,欧雪梅,董碧蓉.临床内科杂志.2003;20(1):54-55,误吸胃内细菌的移生管饲是HAP 的独立危险因素机械通气是导致HAP发生的危险因素已得到广泛的公认营养不良可增加局部细菌定植体位因素术后长期输液和安置尿管造成的血行播散,HAP,
