1、1产科临床诊疗操作常规2目 录第一章 产科门诊一般医疗保健1第一节 产科门诊常规l第二节 产前检查2一、概论2二、产前初诊 2三、产前复诊 3四、产科门诊医疗保健注意事项 3第三节 高危门诊5一、妊娠期高血压疾病5二、多胎妊娠5三、羊水过多5四、羊水过少5五、胎儿宫内生长受限(FGR)6六、产前出血 6七、母儿血型不合6八、妊娠合并心脏病6九、甲状腺功能异常 7十、糖尿病7十一、妊娠合并系统性红斑狼疮 7第四节 产后检查7第五节 产科急诊接诊7一、先兆临产或临产 7二、临近分娩8三、来院前或来院途中分娩8第 2 章 遗传咨询和产前诊断8 第一节 产前筛查与产前诊断8一、筛查及产前筛查的概念 9
2、二、常用产前筛查标志物 9三、常见胎儿染色体异常产前筛查方案的定义 l0四、产前筛查的工作程序 11 第二节 产前咨询12第三节 妊娠期用药咨询12第三章 正常分娩及产褥133第一节 分娩处理1 3一、第一产程13二、第二产程l4三、第三产程15第二节 产褥期观察及处理15第三节 新生儿检查及处理16第四节 产妇及新生儿出院16第四章 病理妊娠16第一节 早产16第二节 妊娠期高血压疾病19第三节 多胎妊娠24第四节 羊水过多及羊水过少26一、羊水过多26二、羊水过少27第五节 胎儿宫内生长受限28第六节 前置胎盘29第七节 胎盘早剥30第八节 胎死宫内32第九节 母儿血型不合33第十节 妊娠
3、期肝内胆汁淤积症33第十一节 胎膜早破35第十二节 过期妊娠36第五章 妊娠合并症37第一节 妊娠合并心脏病37第二节 妊娠合并病毒性肝炎43第三节 妊娠期糖尿病45一、妊娠合并甲状腺功能亢进 45二、妊娠期甲状腺功能减低 47第四节 妊娠合并支气管哮喘48第五节 妊娠合并贫血49一、妊娠合并缺铁性贫血 49二、妊娠合并巨幼红细胞性贫血 50三、妊娠合并再生障碍性贫血 51第六节 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜51第七节 妊娠合并泌尿系统感染 52一、妊娠合并无症状菌尿症 55二、妊娠合并急性膀胱炎56三、妊娠合并急性肾盂肾炎564第八节 妊娠合并慢性肾小球肾炎55第九节 妊娠合并系统性红斑狼
4、疮（附：抗磷脂抗体综合征）57第十节 妊娠合并垂体泌乳素瘤59第十一节 妊娠合并急性阑尾炎61第十二节 妊娠合并胆囊炎和胆石症62第六章 异常分娩63第一节 产力异常63一、子宫收缩乏力63二、子宫收缩过强64第二节 产道65一、骨产道异常65二、软产道异常67第三节 胎位异常68一、持续性枕后位、枕横位68二、胎头高直位69三、前不均倾位69四、额先露 70五、面先露70六、臀先露70七、肩先露71八、复合先露 72第四节 肩难产73第五节 试产73第六节 剖宫产后阴道分娩(VBAC) 74第七章 分娩期及产褥期并发症75第一节 脐带脱垂75第二节 先兆子宫破裂及子宫破裂75第三节 胎儿窘迫
5、76第四节 产科休克77一、产科失血性休克 77二、产科感染性休克 78第五节 羊水栓塞78第六节 产后出血79第七节 晚期产后出血80第八节 弥漫性血管内凝血80第九节 胎盘滞留 81第十节 产褥感染82第十一节 产褥期精神综合征83一、产后忧郁83二、产后抑郁84三、产后精神病 855第八章 产科常用诊疗常规及指南 85第九章 产科常用手术常规 105第十章 产科特殊检查 110第十一章 高危儿 1130第一章 产科门诊一般医疗保健第一节 产科门诊常规1人员与职责产科门诊由高年资产科医师及护士专门负责围产保健管理工作。工作容包括医疗、各种卡片管理、孕妇随诊、产后随访、宣教及围产统计等工作。
6、2产科门诊分类产科门诊设有产前检查、产科初诊、产科复诊、高危门诊、产前咨询和产前诊断、产后随诊。3检查时间分产前检查、产前初诊和产前复诊三个部分。(1)查尿 hCG(+)或血|3-hCG20mIU/ml，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠、要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。(2)完成产前检查者，进行产前初诊检查，包括建卡，填写产科专用表格、全面查体并核对预产期。(3)完成产前初诊者进入复诊阶段，正常情况下，妊娠 28 周以前每 4 周随诊一次，妊娠 2836 周期间每 2 周随诊一次，36 周以后至住院每周随诊一次。(4)产后检查在产后 4250 天进行。4产前讨论每月末，由门诊及产科病房医
7、师共同对下月预产期内伴有合并症或并发症的病例进行讨论，提出诊断、治疗意见，并对分娩方式提出建议或做出决定。5宣教制度孕期进行两次产前宣教，第一次于产初检查时，介绍孕妇须知并解答有关问题，第二次于妊娠 36 周左右进行，介绍产妇须知，如临产、分娩、产褥以及新生儿护理和喂养等问题。建议妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者听一次孕期营养指导课。第二节 产前检查一、概论1查尿 hCG（十）或血|3-hCG20mIU/ml ，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠，要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。2测量基础血压和体重。3仔细询问月经史、既往史、家族史。4对早孕有其他合并症者，应请相关科室会诊，确定能否继续妊娠，并
8、商讨妊娠过程中的合并症处理。如不宜继续妊娠，应将继续妊娠的风险向孕妇交代清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。5在妊娠 1113+6 周左右做超声检查，测量胎儿 CRL 以核对孕周，测量NT 值进行常见染色体非整倍体的早孕超声筛查，并行早孕期唐氏综合征母血清学筛查。NT2.5mm 者进行产前咨询，进一步行产前诊断（无创 DNA 或上级医院行绒毛穿刺）6妊娠 1113+6 周超声检查正常者，继续产前检查(1)进行常规化验检查，包括血常规、尿常规、肝肾全、血型+Rh 因子、输血八项。(2)妊娠 1520+6 周期间进行中孕期唐氏综合征母血清学筛查，筛查高危者转产前咨询门诊。(3)妊娠 202
9、4 周行系统胎儿 III 级超声+胎儿心动图检查。17有遗传病家族史或有产前诊断指征的孕妇应转诊至产前咨询门诊。8产科门诊一般保健内容详见表 1-1，具体参考孕前和孕期保健指南 。 。待产孕周 必查项目 备查项目14 周前 血常规尿常规血型（AB0和 Rh）肝功能和肾功能空腹血糖 HBsAg 梅毒筛查HIV 筛查HBV 筛查抗 D（Rh 阴性者）甲状腺功能筛查血清铁蛋白结核（PPD）实验（高危产妇宫颈细胞学检查（孕期 12 月未查者）宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有诊状者）细菌性阴道病的检测（早产史者）心电图检查超声检查早孕期确定宫内妊娠早孕期母体血清筛查（PAPP-A 和游离
10、HCG）(妊娠 10-13+6 周)高危者，可考虑绒毛活检或联合中孕期血清筛查，结果决定羊膜腔穿刺检查妊娠 10-12 周行绒毛活检14-20 周 妊娠期的唐氏筛查 胎儿非整倍体中孕期血清学筛查（AFP，HCGanduE3 ）(妊娠 15-20 周) 羊膜腔穿刺检查胎儿染色体（妊娠 16-20 周） （预产期时孕妇年龄35 岁高危人群）20-24 周 胎儿系统超声筛查（妊娠18-24 周）筛查胎儿的严重畸形血常规尿常规宫颈评估（超声测量宫颈长度）24-28 周 GDM 筛查尿常规 抗 D 滴度复查（Rh 阴性者）宫颈阴道分泌物fFN 检测（早产高危者）30-32 周 血常规尿常规超声检查胎儿生
11、长羊水量胎位胎盘超声测量宫颈长度（早产高危者）宫颈阴道分泌物 fFN 检测（早产高危者）32-36 周 尿常规 妊娠 35-37 周 GBS 筛查：具有高位因素的孕妇（如合并糖尿病、前次新生儿有 GBS 感染等） ，取肛周与阴道下 1/3 分泌物培养妊娠32-34 周肝功、血清胆汁酸检测（高发病率地区疑似 ICP 的孕妇）NST 检查（妊娠 34 周开始，高危孕妇）心电图复查（高危孕妇）37-41 周 宫颈检查，bishop 评分超声检查（评估胎儿大小，羊水量，胎盘成熟度，胎位和脐血流 S/D 值等）NST 检查（每周一次）二、产前初诊1完成产前检查者，进入产初检查。2填写本院产前管理卡 1
12、张，注明并发症、复诊日期，交产前管理归档。3按产科初诊表内容，详细采集记录月经史、生育史、个人既往史及家族史。进行全面查体、产科检查。4一年以内未进行过 TCT 检查者，可行 TCT 检查。5妊娠 2428 周期间行 75g 糖筛查。6发现妊娠并发症或合并症者，转诊至高危门诊随诊。7从妊娠 20 周开始，建议预防性服用铁剂。视孕妇具体情况决定是否预防性补充钙2剂、维生素、锌剂。三、产前复诊1询问孕妇上次检查后的一般健康状况，按复诊表格项目进行检查和填写。2. 孕 20 周之后每次复诊均应检查尿常规，测量血压和体重，结果异常者应注意追访。3妊娠 28 周起要求产妇进行胎动计数，如发现胎动异常或听
13、诊胎心音异常，应进行NST 检查。4妊娠 3032 周行 III 级超声+胎儿心动图检查，再次确定胎儿发育情况，有无FGR。5妊娠 32 周左右复查血常规。 6妊娠 34 周左右行 NST 检查。7妊娠 32 周时全面核对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、各项化验结果、骨盆测量结果，对母胎进行评价。8妊娠 38 周进行超声检查，评估 AFI 值、确认胎位、估测胎儿体重，再次对母胎进行评价，并决定分娩方式。四、产科门诊医疗保健注意事项1孕妇第一次来看产科门诊时就应该核对预产期。2预产期的核对应将临床推算和超声推算结合起来。(l)如果通过 LMP 推算的预产期和超声检查推算的一致，且超
14、声推算结果的误差在超声查所允许的范围内，则可以依据 LMP 来推算预产期。(2)如果孕妇的月经不规律，或孕妇无法提供用于推算预产期的临床资料，则依据超声检查来推算预产期。用于确定预产期的超声检查以孕 1113+6 周超声测量的 CRL 结果为主。3当 20 周之后，每次产科门诊均应进行尿常规检查，注意有无尿蛋白出现，如两次尿蛋白阳性，应进一步行 24 小时尿蛋白定量以及其他相关检查。4每次产科门诊均应测量血压、体重。5从 28 周之后每次门诊均应测量宫高、腹围，如增长不满意，应注意除外 FGR(表 1-l)。第三节 高危门诊一、妊娠期高血压疾病（一）慢性高血压1早孕期应请心内科会诊，评估能否继
15、续妊娠。不宜妊娠者，应将继续妊娠的风险向孕妇交待清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。2可以继续妊娠者，由心内科调整降压药剂量，并在心内科密切随诊。3注意休息，低盐饮食。4妊娠 20 周之后密切监测血压、体重、尿蛋白情况，警惕慢性高血压合并子痫前期的可能。发现异常情况及时收入院进一步治疗。35妊娠 28 周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。6妊娠 32 周之后酌情进行 NST 检查。7妊娠 32 周超声检查注意有无 FGR，注意监测脐动脉 SD 值，发现异常情况者及时收住院进一步治疗。（二）子痫前期1血压140/90mmHg、尿蛋白(+)者，收入院进行病情评估并制订治疗方案。轻度子痫
16、前期或病情稳定者可在门诊密切随诊。2密切监测血压、体重、尿蛋白情况，发现异常情况及时收入院进一步治疗。3注意休息，低盐饮食。4出现头痛、视物模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊。5妊娠 28 周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。6妊娠 32 周之后酌情进行 NST 检查。7妊娠 32 周超声检查注意有无 FGR，注意监测脐动脉 SD 值，发现异常情况者及时收住院进一步治疗。8病情稳定者择期收入院终止妊娠。二、双胎妊娠1在妊娠 812 周行超声检查，明确双胎的绒毛膜性，并根据绒毛膜性的结果向孕妇交待双胎的风险，充分履行知情同意原则。2在妊娠 1113+6 周行超声检查，测定各个胎儿的 CRL
17、及 NT 值。 NT 值异常者转产前咨询门诊。3对于单绒毛膜性双羊膜囊性双胎者，至少每 4 周行一次超声检查以评估胎儿状况。超声结果异常者转产前咨询门诊。4注意监测血压、体重和尿蛋白情况，及时发现和诊断子痫前期，并给予相应处理。5妊娠 28 周以后可以给予适当休息，预防早产。6无特殊情况者，妊娠 3637 周住院，择期行剖宫产。三、羊水过多1指病理性羊水积聚，任何孕周的羊水量2000ml，或大于相应孕周的第 95 百分位，或足月时 AFI18cm。2相对羊水过多指 AFI18cm，绝对羊水过多指 AFI24cm。3行超声检查，除外胎儿畸形和多胎妊娠。4排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等病因。5轻度
18、羊水过多通常无需处理，多可采用期待疗法，等待自然临产或破膜。6呼吸困难、下腹疼痛、行动困难者，需要住院治疗。四、羊水过少1.妊娠晚期羊水量少于 300ml。2.羊水过少指 AFI5cm，羊水偏少指 AFI8cm。或 AFV2cm，严重羊水过少1cm3中孕期羊水过少(1)产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出。4(2)各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良。(3)通常围产儿预后差。(4)临床处理原则：首先明确羊水过少的原因！详细询问孕妇的病史，有无胎膜早破的征象。检查是否发生胎膜早破，并留取阴拭子培养。行针对性超声检查：测量羊水量，判断胎儿的解剖结构是否正常，主要包括肾脏、膀胱、心脏，评估
19、胎儿是否宫内生长受限。4晚孕期羊水过少发现羊水过少应急诊人院进行评估并行针对性超声检查和 NST 检查。五、胎儿宫内生长受限(FGR)1认真核对预产期。2常规产前检查发现孕妇宫高、腹围、体重不增长或增长缓慢者，应怀疑 FGR。3孕妇需注意休息，左侧卧位，每日行胎动计数。4孕妇应适当增加营养，必要时看营养科门诊，由专科医生制订食谱。5确认 FGR 者建议先行产前诊断，排除染色体异常后，收入院进一步诊治。6在门诊随诊的 FGR 患者，应酌情行 NST 检查，NST 结果异常者应收入院进一步诊治。六、产前出血1中孕期或晚孕期凡有阴道出血的孕妇应立即前往急诊就诊。2注意检查有无宫缩或宫壁压痛，胎心变化
20、，并复习病例有无宫颈糜烂、宫颈息肉、妊娠高血压疾病等。3急查血常规、凝血和肝肾功能等化验检查。4行急诊超声检查，注意了解胎盘位置以及有无胎盘后血肿。如发现胎盘低置或前置，或出现胎盘后血肿，应收入院进一步诊治。5孕 28 周以后的孕妇应行胎心监护，注意胎心情况以及有无宫缩，如若胎心异常或有宫缩，则应收入院进一步诊治。6如除外胎盘问题，应检查宫颈是否有糜烂或息肉，除外宫颈原因导致的阴道出血。7仅有少量出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇，可在家卧床休息，定期随诊。嘱其每日行胎动计数，如阴道出血多或胎动异常应及时就诊。七、母儿血型不合1夫妇双方均应查血型及 Rh 因子。2孕妇为 Rh（一） ，丈夫为 Rh(+)者，每 4 周做一次间接 Coombs 试验，阳性者检查抗 D 抗体滴度，以估计新生儿溶血的可能性与严重性。3如间接 Coombs 试验均为阴性，可在孕 28 周、32 周、产后 72 小时内左右注射抗D 免疫球蛋白 300 微克，如经济条件不允许，可于产后注射一次，羊水穿刺、流产、早产后也应注射抗 D 免疫球蛋白。4应定期行超声检查，了解胎儿有无水肿、腹水，超声异常者应收入院进一步诊治。5妊娠 28 周后每日行胎动计数，妊娠 32 周后酌情行 NST 检查。
