1、射频消融术治疗肝癌及护理,黄作芬 12病区 2016-9,课程内容,1 射频消融概述2 RFA适应症与禁忌症3 RFA治疗方式与途径4 护理与常见并发症,概述,原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率每年62.6%.我国肝癌死亡率每年60万人，占全球肝癌死亡人数的55%。由于肝癌起病隐匿，就诊时大多已属于晚期，由于肝硬化基础上的肝癌及手术后的高复发率等因素，确诊时仅有20%的肝癌 患者能够接受手术治疗。,概述,射频消融术（radio frequency ablation，RFA）是近年来出现的一种微创治疗肝癌 的新技术，它对无法切除的肝癌及复发性肝癌治疗效果显著，具有操作简单、安全、创
2、伤小、疗效显著等优点，被广泛应用于临床，最大限度地延长了患者的生命。,原理,在CT、超声等影响技术的导引下，将针状或多针状电极直接刺入病人的肿瘤部位，将射频消融仪与电极连接并发射高频电能，可产生120度热能，破坏肿瘤细胞，当肿瘤细胞内温度达50度以上时，肿瘤细胞蛋白质变性，细胞膜双脂质膜溶解导致细胞结构改变。 最佳治疗温度？,肝功能Child-Pugh分级,适应证,1. 单发肿瘤，最大直径5 cm；或者肿瘤数目3个，最大直径3 cm；2. 没有脉管癌栓、邻近器官侵犯；3. 肝功能分级Child-Pugh A或B，或经内科治疗达到该标准；4. 不能手术切除的直径5 cm的单发肿瘤或最大直径3 c
3、m的多发肿瘤，射频消融可作为姑息性 治疗或联合治疗的一部分。,禁忌证,1. 肿瘤巨大，或者弥漫型肝癌；2. 伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯；3. 肝功能Child-Pugh C，经护肝治疗无法改善者；4. 治疗前1个月内有食管(胃底)静脉曲张破裂出血；,禁忌证,5. 不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常, 有严重出血倾向者；6. 顽固性大量腹水，恶液质；7. 活动性感染尤其是胆道系统炎症等；8. 严重的肝肾心肺脑等主要脏器功能衰竭；9. 意识障碍或不能配合治疗的患者。,禁忌证,第一肝门区肿瘤为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；伴有肝外转移的病灶不应视为
4、禁忌，仍然可以采用RFA治疗控制肝内病灶情况。,治疗方式与途径,RFA在临床上的治疗途径大致可分为由B超，CT，MRI介导的经皮穿刺，腹腔镜，开腹3种。以下介绍本院开展的CT引导下经皮穿刺肝癌射频消融术：,治疗方法,行CT扫描测量，设定预穿刺点，计算确定及进针方向、角度及深度。常规消毒，2%利多卡因局部麻醉，引导针定位，重复CT扫描证实导引针尖位于靶点部位，选择适合的射频双极针，连接射频消融系统，用射频电极经皮直接刺进肿瘤组织，根据患者病情、病变大小、部位等情况调节设置射频消融系统的阻抗，功率等进行治疗。,治疗方法,治疗结束时，边烧灼针道边出针。局部用无菌纱布覆盖，并用腹带加压包扎。再次经CT
5、扫描，证实RFA治疗效果及有无肝包膜下出血及气胸等并发症发生，手术结束，使患者安返病房。治疗时间？消融范围？,现场观摩,治疗方法,影像学效果,围手术期护理?,术前护理术中护理术后护理,术前护理,1 、 心理护理2 、术前准备： 三大常规、肝功能、凝血、胸片、腹部CT 、心电图等。3 、皮肤及胃肠道准备：术前晚沐浴，更衣，术当日嘱患者禁食水46h。,术前护理,4 、术前用药：除降糖药物禁服外，特别强调降压药的服用。5 、其他准备：生命体征测量，嘱摘除金属饰品。6 、核对交接： 核对患者姓名、年龄、性别、科室等基础资料，与病房护士进行充分交接，检查携带物品是否齐全，开通V通路（左上肢）。（一般随带
6、病例、利多卡因及芬太尼注射剂）,术中护理,摆好体位心理护理射频消融仪的调控术中用药及病情观察：心电监护等,术后护理,一般护理：（1）卧床休息612 小时，若无异常，24 小时后可下床活动，避免过早活动和用力过猛，以防腹内压骤增导致肝穿刺点出血。 (2) 常规吸氧2448 小时，23 L/min，促进肝细胞修复。,术后护理,（3）局麻患者在术后2h即可进食，但要给予清淡易消化的半流质饮食，少量多餐，并观察有无进食后恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻的发生。肿瘤靠近肠管与胆囊部位消融术后需禁食12h。 (4) 监测患者VS 术后常规心电监护24h，术后测体温Qid，并做好穿刺部位的护理（腹带？）。（5）
7、根据医嘱予止血、抗感染、护肝、补液等治疗。,并发症的观察与护理,1 发热2 疼痛3 出血4 感染5 肝功能异常6 血气胸、气胸7 血红蛋白尿8 其他损伤：心血管、胆管等9 肿瘤种植,发热,最常见。由于消融引起细胞凋亡，诱发炎性介质释放而出现发热，可在术后次日出现，一般 38.5 ，持续57 天。可嘱患者多饮水和采用物理降温，Prn给予静脉补液。体温39 时，按医嘱合理使用抗菌药物，并保持口腔清洁，加强生活护理，大汗时及时更换衣物床褥，注意保暖，保持床单清洁，保持室内空气流通，监测T。,疼痛,由于治疗后肿瘤组织凝固坏死，肝组织炎症、水肿，肝被膜张力增加而引起疼痛。患者出现肝区疼痛，疼痛性质为胀痛
8、，一般均可耐受，时间持续35 天后消失。护理时要向患者解释疼痛的原因，协助患者取舒适体位，Prn遵医嘱给予止痛药。,出血,是术后最严重的并发症之一。由于肝癌患者多合并肝硬化，肝功能有不同程度的损害、凝血功能差，手术中穿刺可能损伤瘤体周围的大血管或穿刺失败重新穿刺引起腹腔内出血。应严密观察有无下腹部疼痛，腹部是否隆起和急腹症症状。患者腹痛腹穿时有血性液体，考虑有腹腔内出血，立即应用止血药、补液、输血，应用腹带加压包扎，绝对卧床休息，加强护肝治疗，严密观察VS变化。,感染,由于病灶液化坏死为细菌提供了生长繁殖条件，易形成肝脓肿等感染灶，肝脓肿是射频术后较严重的并发症，发生率为0.20%0.66%，
9、一旦发生则病情严重，一般发生于术后24 周，出现上腹部疼痛、呈持续性，发热在38 以上，B 超复查有利于确诊。,肝功能异常,由于射频治疗引起肿瘤周围肝组织坏死及坏死组织吸收，加重了肝脏组织的负担，临床表现为转氨酶升高。术后要加强巡视，密切观察患者的皮肤颜色、尿量、消化道症状及意识状态的变化，定期监测肝功能，遵医嘱应用护肝及对症药物。,血气胸、气胸,由于穿刺点选择不当、穿刺针或治疗电极损伤膈肌和胸膜、患者不配合、肝功能损害等原因，可致使患者出现血气胸、气胸。防止气胸的根本措施是进针时要避开胸膜腔，护理上应指导患者进针时要注意屏气，可避免气胸。当出现气胸时，若积气不多，症状、体征不明显，无需处理。
10、血气胸会慢慢吸收，当血气胸逐渐增加时，可出现气促、呼吸困难、紫绀，应立即采用胸腔插管，闭式引流排气排液等措施。,血红蛋白尿,观察尿量：由于射频治疗后高温使流经肿瘤部位血液中的大量红细胞破坏，释放血红蛋白，而导致血红蛋白尿。为防止堵塞肾小管，遵医嘱碱化尿液，每天保持尿量2000 ml，同时嘱患者多饮水，多食新鲜蔬菜和水果，Prn应用利尿剂增加尿量，并严密观察尿量、颜色及性质，以减少对肾脏的损伤。,出院指导,1 保持积极乐观向上的态度，情绪稳定。2 嘱患者定期复查，每月查血常规、肝肾功能、 B超1次，每3月查CT 1次，及早发现肝癌复发。3 若出现发热、腹痛，黄疸，应立即来院查明原因。,出院指导,4 避免使用对肝脏有损害的药物。 5 食以优质蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂低盐为主，禁烟酒、辛辣刺激性食物。 6 生活规律，注意休息，适当体力活动，劳逸结合。,欢迎继续关注我院开展的-微波消融( microwave ablation，MWA),谢谢,
