1、病例,患者, 男, 32 岁, 上腹部疼痛1 d,伴呕吐5次, 发热3 h入急诊室。发病当晚因出席婚宴, 喝了3瓶啤酒。,入夜后,自觉上腹部持续性疼痛, 时有刀割样疼痛, 放射至腰背部, 时有阵发性加剧伴恶心, 先后呕吐5次, 为所食之物, 继而自觉头痛、乏力, 测体温39.1 。无慢性胆囊炎胆石症病史。,检查:,T: 39.4,Bp 112/70,身高165 cm,体重70 kg, 巩膜无黄染,未触及锁骨上淋巴结,心率114次/min, 律齐, 双肺听诊无异常。 腹软, 肝肋下1 cm, 质软,无压痛, 脾未及, 剑突下压痛明显, 无反跳痛。,实验室检查,WBC 11.6 109 /L (正
2、常值 4.0-10.0 109 /L ),血淀粉酶256 U /L (正常值 864 ，Winslow法) ,尿淀粉酶256 U /L (正常值为64 ，Winslow法) 。问题：该患者患有何病？,急性胰腺炎,急性胰腺炎( acute pancreatitis, AP)是由胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化所致的化学性炎症。,本病例特点,(1)上腹部为持续性疼痛伴阵发性刀割样痛, 并向腰背部放射, 伴有恶心、呕吐及发热;(2)血、尿淀粉酶均升高;(3)起病与饮酒、暴饮暴食有关。,急性胰腺炎 的 营养治疗,营养支持&急性胰腺炎,营养支持是急性胰腺炎综合治疗的关键, 营养干预的正确与否将直
3、接影响治疗的效果和患者的生存质量,应给予足够的重视。,相关的饮食诱发因素,在国外酗酒已经成为AP的主要诱因之一, 酒精性AP 占34% 46%。大量饮酒可以促进胰液分泌,Oddi括约肌痉挛、水肿, 从而诱发胰腺炎。酒精可选择性损伤胰腺微循环的结构和功能, 导致胰腺发生缺血性病变。慢性酒癖者可能会造成胰腺蛋白沉淀, 形成蛋白栓堵塞胰管, 致胰液引流不畅发生胰腺炎。,酒精,长期食用高脂、高蛋白食物可引起高三酰甘油血症, 致血液粘度增高, 同时导致胰腺循环障碍而缺氧, 三酰甘油被胰脂肪酶水解, 生成的大量游离脂肪酸引起毛细血管和胰腺腺泡损坏而导致胰腺炎。,高脂、高蛋白食物,相关的饮食诱发因素,暴饮暴
4、食吃进大量高脂肪、高蛋白的食物后，可刺激胰液分泌过度旺盛。大量胰液来不及流向十二指肠而滞留于胰管，使胰管内压力进一步增高，导致胰腺的自身消化。 短时间内大量食糜进入十二指肠, 刺激乳头水肿、Oddi括约肌痉挛,引起大量胰液分泌, 诱发急性胰腺炎。,暴饮暴食,进食时情绪不稳(如生气) 会使胃液分泌增加、胃蠕动增强, 尤其是胃酸分泌增加, 使胃、十二指肠黏膜充血、糜烂而发生溃疡。同时Oddi括约肌水肿, 胰液无法排泄至十二指肠,而倒流入胰腺组织, 引起胰腺自我消化, 导致急性胰腺炎的发生。,进食情绪及暴饮暴食,相关的饮食诱发因素,营养治疗,急性胰腺炎患者病情程度不同对营养的需求也不尽相同, 临床上
5、应根据患者的具体情况制定膳食的内容及种类。,疾病初期禁食, 采用静脉营养,因急性胰腺炎是一种自身消化酶引起的胰腺被消化的炎症, 所以治疗时抑制胰腺和十二指肠的分泌十分重要。,饮食三部曲,1,饮食治疗,食物及酸性液进入十二指肠后, 会刺激胰腺分泌消化酶, 往往会加重病情或导致病情反复, 不利于胰腺康复及炎症的修复;故需要科学、合理的禁食, 一般患者应在发病45 d内禁食、禁水。,饮食治疗,该阶段的营养主要靠胃肠外供给。禁食期间, 要注意补充水、电解质, 记录水出入量。患者往往有腹痛、口干、饥饿、精神萎靡等症状, 此时应注意口腔护理, 预防口腔细菌与霉菌感染的发生。,饮食治疗,静脉营养支持是急性胰
6、腺炎营养治疗的必要手段, 可在胃肠道功能障碍的情况下, 提供人体代谢所需的营养素与能量,维持人体营养的最佳状态, 同时对胰腺外分泌几乎无刺激作用, 从而实现胰腺“休息”的目的。,饮食治疗,无脂流质饮食,经急诊处理后, 患者呕吐、腹痛、腹胀等症状基本消失, 体温及各项化验指标(如血常规、血、尿淀粉酶) 都逐步恢复正常23 d后, 可逐渐过渡到无脂流质饮食。,饮食三部曲,2,饮食治疗,开始时可给予新鲜蔬菜汁、红枣汤、水果汁、稀藕粉等不含脂肪和蛋白质的纯碳水化合物流食,宜采用少量多次给予的方法, 初始50 100 ml/次, 56次/d, 无异常反应后可逐步过渡到150200 ml/次, 待患者适应
7、后再适当增加。无脂饮食供应一般要35 d, 同时也应随时观察病情变化。要劝导患者主动配合。,注意事项,* 忌食肉汤、鸡汤、鲜牛奶等脂肪含量较高的食物, 因为这些食物会刺激胆汁分泌, 继而激活胰液中的消化酶, 导致病情反复或加重。* 急性胰腺炎患者在频繁呕吐或禁食后, 常会出现电解质紊乱, 如钾、钠、氯化物、镁、钙等减少, 饮食中应及时补充。* 鼓励病人摄取含无机盐丰富的蔬菜和水果,如煮红枣加糖饮汤,胡萝卜汁和西红柿等.,低脂普食,恢复期后可选用低脂食物蛋白质4050g/d,脂肪3040g/d为宜, 少量多餐, 进餐56次/d,饮食三部曲,3,饮食治疗,主食:素面汤、大米粥、小米羹、易消化的软食
8、 如软饭、软面条、小馄饨,面包适量选用豆浆、脱脂奶粉、瘦肉、鱼虾、鸡蛋新鲜蔬菜和水果。补充维生素, 尤其是维生素C, 应保证200 300mg/d的摄入量, 才有利于身体的恢复。菜肴的烹饪方法以蒸、煮、炖为宜, 少用或不用烹饪油, 避免用炒、炸、煎等方法烹调。,急性胰腺炎的营养预防与预后,首先应充分认识慎食的食物和高脂肪饮食:平时应少食花生、核桃等坚果类食物和肉汤、鱼汤等富含脂肪的食物以及易引起胀气的食物如萝卜、洋葱等, 少食含纤维较多的食物如芹菜、韭菜、笋等, 避免食用辛辣刺激性食物如辣椒、胡椒、芥末、酒等。,康复期间注意事项,在康复期间要随时注意病情的微小变化, 如出现腹痛、腹胀或腹泻等消
9、化道症状, 提示机体尚不能耐受脂肪的消化与吸收, 应减少膳食中脂肪、蛋白质的用量。胰腺与食物的消化吸收有密切关系, 至少在半年内忌酒及辛辣刺激品, 脂肪的摄入量不超过50 g/d。,待患者病情完全缓解,血、尿淀粉酶指标恢复正常并稳定后, 逐步过渡至普食。合并有胆囊炎、胆石症及胆道蛔虫等慢性胆道疾病时要积极治疗。,饮食治疗,饮食计算,该患者的体重超重, 应适当控制全日总能量的摄入。根据患者的标准体重计算全日总能量的需求。标准体重: 165 - 105 = 60 kg体重指数: 70 kg/(1.65m)2= 25.7全日所需总能量: 该患者的住院可供能量为2030 kcal/kgd。取中间值为2
10、5 kcal/kgd60 kg = 1400kcal/d,碳水化合物: 占总能量的50%60% 1400 kcal/d 60% = 840 kcal/d 840 kcal 4 kcal/g = 210 g/d蛋白质: 蛋白质摄入量宜1.0 g/kgd 60 kg1.0 g/kgd = 60g/d 4 kcal/g = 240.0kcal/d脂肪: 1400 kcal/d - ( 840 kcal/d +240 kcal/d) = 320 kcal/d; 320 kcal /d 9kcal/g 35.6 g/d该患者所需的碳水化合物为210.0 g/d, 蛋白质为48.0 g/d, 脂肪为35.
11、6 g/d。,急性胰腺炎食谱举例,用餐时间食物及用量早餐 5%甜米汤(粳米30 g, 白糖5 g)加餐 橘子汁(橘子100 g, 白糖5 g)(微加热)午餐 蛋清番茄汁(番茄100 g, 鸡蛋50 g)加餐 红枣汤(红枣25 g, 白糖5 g)晚餐 咸米汤(粳米30 g, 食盐013 g)加餐 藕粉(藕粉25 g, 白糖5 g)注: 该食谱总能量为363.5 kcal, 蛋白质12.9 g, 脂肪6.7 g, 碳水化合物107.6 g, 膳食纤维2.7 g, 根据患者对营养素的实际需求,给予静脉营养支持。,急性胰腺炎低脂普食食谱举例,用餐时间 食物及用量早餐面包50 g, 咸米汤(粳米30 g
12、, 食盐0.3 g)加餐苹果汁(苹果100 g, 白糖5 g)午餐粉皮烩鸡丝(粉皮60 g,鸡肉30 g) ,番茄蛋汤(番茄100 g,鸡蛋50 g,食盐0.3 g) ,软饭(粳米75 g)加餐藕粉(藕粉25 g, 白糖5 g)晚餐碎炒油菜(油菜150 g) , 花椰菜炒肉丝(花椰菜150 g, 瘦肉30 g,食盐0.3 g) , 软饭(粳米75 g)加餐红枣汤(红枣50 g, 白糖5 g)注: 该食谱总能量为1485.05 kcal, 蛋白质43.5 g, 脂肪38.8 g, 碳水化合物254.7 g,膳食纤维7.7 g, 全日烹调用油18.0 g。,第二部分,病例,女,45岁,干部,因右上
13、腹痛伴恶心、呕吐6h入院。患者于入院前晚进食油腻, 饮红酒2两(100 g) , 午夜突感右上腹剧烈绞痛,阵发性,疼痛向右肩背放射,伴恶心、呕吐,为胃内容物。患者1996年B超曾怀疑有“胆囊炎”,未做过任何检查, 平时进食油腻、饮酒后无腹痛症状。,查体,身高165cm,体重65kg,T 38.5,P 90次/min, Bp 130/85mmHg。急性痛苦面容,神志清,皮肤、巩膜轻度黄染, 心率90次/min,律齐,两肺听诊无异常,腹平坦, 右上腹压痛(+),轻度肌紧张,肝、脾肋下未及, 肝区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。,实验室检查,血WBC 12109/L; B超:胆囊增大,壁厚
14、,胆囊内结石;胆总管内径1.2cm,可疑扩张,未见结石影。,病案分析,病史：患者为中年女性, 既往有“胆囊炎”病史此次因进食油腻和饮酒引起右上腹疼痛, 入院时腹部体征进一步提示本次疾病的部位和性质结合B 超-初步诊断为急性胆囊炎、胆石症,胆囊炎、胆石症的营养治疗,营养治疗-急性发作期,患者应暂禁食, 使胆囊得到充分休息,尽量减少胃肠道对胆囊收缩的刺激。此时的营养支持方式可选用肠外营养, 经静脉输注脂肪乳、葡萄糖、复方氨基酸、微量营养素, 以满足急性期的营养需要。疼痛缓解后, 根据病情循序渐进地调配饮食,给予清淡流质或低脂、低胆固醇、高碳水化合物流质, 如米汤、藕粉、豆浆等食物, 病情好转后可给
15、予低脂半流质或低脂、少渣软饭。,营养治疗-慢性期,长期低脂、低胆固醇、高维生素膳食严格限制脂肪和胆固醇摄入适宜能量适量的碳水化合物适量的蛋白质维生素和无机盐膳食纤维节制饮食、少量多餐、定时定量，饮食要有规律, 避免过饱、过饥。,严格限制脂肪和胆固醇摄入,胆囊炎患者因胆汁分泌障碍, 脂肪消化吸收受到影响, 过多摄入脂肪促进缩胆囊素分泌, 使胆囊收缩, 诱发疼痛, 故需严格限制脂肪摄入量。全日脂肪供给量宜为3040 g, 应严格限制动物性脂肪。而植物油既能供给必需脂肪酸, 又有利胆作用,可以适量选用, 但应均匀分布于一日三餐中。,对于胆石症患者应采用低胆固醇膳食, 每日摄入量应 300 mg, 高
16、胆固醇血症者应控制在200 mg以内。禁用或少用含胆固醇高的食物如动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼子、蟹黄等。胆囊炎、胆石症患者应增加富含磷脂食品的摄入或口服卵磷脂, 以提高胆汁中磷脂/胆固醇的比值, 有助于预防结石形成。,适宜能量,胆石症多见于肥胖且血脂增高的患者, 所以限制能量尤为重要。根据患者的具体情况给予正常或稍低于正常所需能量,以18002000kcal/d为宜。,适量的碳水化合物,每日供给量宜为300350 g, 应供给含复合糖类为主的食物, 如大米、面粉、玉米、马铃薯等。限制单糖和双糖如砂糖、葡萄糖的摄入, 对合并高脂血症、冠心病、肥胖者更应予以限制。,适量的蛋白质,过多的蛋白质摄入会增
17、加胆汁分泌, 影响病变组织恢复,摄入过少同样不利于受损胆管组织的修复。应适量给予低脂肪、高生物价优质蛋白, 如鱼虾、瘦肉、兔肉、鸡肉及富含磷脂、具有较好消石作用的大豆制品。供给量1.01.2g/kg/d(5070g/d) 。,维生素和无机盐,选择富含维生素、钙、铁、钾等的绿叶蔬菜、水果、粗粮, 并补充维生素制剂和相应的无机盐。钙、铁的摄入可降低胆石形成概率。维生素B 族、维生素C和脂溶性维生素都很重要维生素K, 对内脏平滑肌有解痉镇痛作用, 对缓解胆管痉挛和胆石症引起的疼痛有良好的效果维生素A能防止胆结石形成, 并有助于病变胆管的修复,膳食纤维,膳食纤维能增加胆盐排泄, 抑制胆固醇吸收, 具有
18、利胆的作用。可选择含膳食纤维高的食物, 如嫩菜心、西红柿、土豆、胡萝卜、紫菜头、菜花、瓜类、茄子等鲜嫩蔬菜, 亦可选用质地软、刺激性小的膳食纤维品种, 如豆胶、藻胶、果胶等。,节制饮食、少量多餐、定时定量,饮食要有规律, 避免过饱、过饥。一日三餐规律进食, 并可适当加餐, 以刺激胆管分泌胆汁, 防止胆汁淤积。根据病情患者每日可进餐57次, 加餐量应从三餐总能量中分出。同时多喝水和健康饮料,以稀释胆汁, 促使胆汁排泄。日饮水量以10001500 ml为宜。,营养治疗,根据患者标准体重计算出全日总能量:标准体重: 165 - 105 = 60 kg总能量: 胆囊炎、胆石症患者全日能量应控制在180
19、0 2000 kcal, 可供能量3035 kcal/kg/d; 60 kg 30 kcal/kg/d= 1800 kcal/d。,饮食计算,该患者的营养治疗方案,碳水化合物:总能量的55%65%1800kcal65%=1170kcal1170kcal4 kcal/g=292.5g蛋白质:按1.01.2g/kg/d60kg1.2g/kg/d=72g/d72g4kcal/g=288kcal脂肪:3040g/d1800kcal-1170kcal-288kcal=342kcal342kcal9kcal/g=38g该患者全日膳食中应供给碳水化合物292.5 g, 蛋白质72 g, 脂肪38 g, 在设
20、计食谱时应尽量接近该值。,饮食计算,食物的选择,尽量选用粮食类(尤其是粗粮) 、豆类及其制品、新鲜的水果和圆葱、大蒜、香菇、木耳、海生植物等具有调脂作用的食物及鱼虾、瘦肉等。烹调时以蒸、煮、氽、烩、炖、焖为宜, 禁用油煎、油炸、爆炒、滑熘等烹调方式。,宜,禁用高脂肪食物如肥肉、动物油、油煎和油炸食品, 并限制烹调用油量; 禁用高胆固醇食品如动物内脏、蛋黄、鱼子、蟹黄等高胆固醇食物; 戒酒以及禁用一切刺激性强的调味品和饮品, 如辣椒、胡椒、咖喱、芥末、浓茶和咖啡等; 不宜进食如山楂、杨梅、食用醋等过酸食品。,忌用或少用,食谱举例(供参考)用餐时间食物及用量700 稠米粥(大米50 g) , 馒头(标准粉50 g) , 鸡蛋( 30 g)900 脱脂酸奶(200 g) ,苏打饼干2片(25 g)1100软饭(大米100 g) , 佛手炒肉片(佛手100 g, 瘦肉50 g) ,素烩(木耳10 g, 香干50 g, 茭白50 g)1500水果(熟香蕉150 g)1700软饭(大米80 g) , 清蒸小黄鱼(100 g) , 胡萝卜炒莴笋(胡萝卜50 g, 莴笋120 g)注: 全天饮水1500 ml, 烹饪用茶油15 g,可供蛋白质7612 g, 脂肪3316 g, 碳水化合物297.6 g, 总热量1797.6 kcal,
