1、营养性缺铁性贫血,营养性巨细胞性贫血,营养性贫血,营养性缺铁性贫血,营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血； 临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征； 婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。,贫血为公共卫生问题的分类（WHO） 发生率 分类 40% 高,我国亟待建立缺铁性贫血的统一诊疗标准,贫血，在我国属于中度公共卫生问题,目前，缺铁性贫血已经成为危害我国患者健康的重要疾病之一，但并未引起社会的广泛重视，因此它也是具有“隐匿性”的一种疾病，导致很多患者得不到必要的关心和足够的治疗，成为一种隐性存在的、重要的健康问题。在我们
2、国家，就贫血的患病率而言， 目前平均在20.1%左右， 但2 岁以下儿童则高达31.1%，老年人高达29.1%。缺铁性贫血的患病率，2 岁以下儿童是24.2%，老年人是21.5%。,铁的代谢,人体内铁含量及其分布 铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关 新生儿 75mg/kg 成人男性50mg/kg 女性 35mg/kg,分布 血红蛋白约64%，肌红蛋白约3.2% ; 铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)约32%; 微量(1%)存在于含铁酶和运转铁;,铁的来源 食物血红素(动物性食物): 铁吸收率高 含铁高且吸收率达10% 25%；母乳含铁0.05mg/dl, 吸收率49%; 牛乳含铁0.05 m
3、g /dl, 吸收率4%；非血红素铁(植物性食物):吸收率低 1.7% 7.9%,铁吸收的百分比%,米菠菜谷物麦大豆鱼小牛肝小牛肉,红细胞释放的铁： 衰老红细胞释放的铁全部再利用,概念 血清铁(serum iron, SI)：与血浆中约1/3转铁蛋白(transferrin,Tf ) 结合 的铁； 未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf 仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力 ；,血清总铁结合力(total iron binding capacity, TIBC)： SI+未饱和铁结合力 转铁蛋白饱和度(transferin satura- tion,
4、 TS) ： SI/ TIBC含铁血黄素(hemosiderin):是由血红蛋白被巨噬细胞溶酶体分解、转化而形成的,由铁蛋白(ferritin)微粒集结而成的色素颗粒，呈金黄色或棕黄色，具有折光性。,铁的吸收和运转吸收部位：十二指肠和空肠上段 吸收途径：食物铁以Fe2+形式吸收 一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合形成铁蛋 白(ferritin) 保存在肠黏膜细胞中；另一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白胞外 血液与血浆中转铁蛋白 (trans-ferrin, Tf)结合 随循环铁运到需铁及贮铁组织；, 红细胞破坏后释放铁 在血浆中与转铁蛋白结合 随血循环运送骨髓利用或贮存铁组织；,促进铁
5、吸收:还原物质,如Vit C、稀盐酸、 果糖、氨 基酸等, 使Fe 3+ Fe2+; 铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶 性铁酸盐 ; 抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、 抗酸药等;,影响铁吸收因素, 肠黏膜细胞对铁吸收调节: 通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控 ; 肠黏膜细胞生存期46天，对肠黏膜铁暂时保存;,体内铁充足或造血功能减退TfR合成， SF合成肠黏膜细胞铁以SF存在胞内， 随肠黏膜细胞脱落排出吸收减少; 体内缺铁或造血增加TfR合成 , SF 合成肠黏膜细胞铁进入血流吸收增加;,铁的利用 合成血红蛋白：铁骨髓 幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合形成血红素与珠蛋白结合
6、合成肌红蛋白 与酶（单胺氧化酶等）结合, 未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 贮存铁可再利用： Fe2+Fe3+Tf 需铁组织,铁的储存,铁的排泄 极少排出，小儿约每日15g/kg 主要由肠道排出 少数经肾、汗腺、表皮细胞排出铁的需要量 早产儿：约2mg/（kgd） 4月3岁：约1mg/（kgd） 各年龄儿总摄入量:15mgd,胎儿期铁代谢特点 从母体获得(通过胎盘) 孕后期3个月获铁多，约4mg/d 足月儿从母体获铁可供生后45月之需，早产儿从母体获铁少，易发生缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应,婴幼儿期铁代谢特点 足月儿早期不缺铁 从母体获铁多，体内总铁75mg/kg “生理性
7、溶血”铁释放 “生理性贫血”造血减低,早产儿: 易发生缺铁6月2岁:缺铁性贫血高峰 4月后从母获铁耗尽 生长发育快、造血活跃，需铁量 食物铁不足,儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁 摄入不足：偏食、食物搭配不合理 慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等青春期： 发育快，需铁增加； 女性月经过多至铁丢失；,病 因, 先天储铁不足: 早产、多胎、胎儿 失血、孕母严重缺铁； 铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂 生长发育过快：铁的吸收障碍 ：铁的丢失过多 ：, 铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病。 铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等。,发病机制,缺铁对血液系统的影
8、响 缺铁血红素Hb合成胞内 Hb 胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫血, 铁减少期(iron depletion, ID):储存铁减少，合成Hb的铁未少。 红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis, IDE)：储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少。 缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA)：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。,缺铁的病理生理过程分三期：,缺铁对其他系统的影响 影响肌红蛋白合成。 多种含铁酶活性减低细胞功能紊乱体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退。 组织器官的异常：口腔黏膜异常
9、角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等。 免疫功能降低易感染。肌红蛋白，是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质,任何年龄可发病， 6月2岁最多见，发 展缓慢，临床表现随病情轻重而异。 一般表现 皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动； 年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。,临床表现, 髓外造血表现 肝、脾、淋巴结轻度肿大非造血系统症状 消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征 神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿, 心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。
10、免疫功能降低：易感染。 上皮组织异常：如反甲。,实验室检查, 血常规：呈小细胞低色素贫血 红细胞：大小不等，小细胞 为多，中央浅染区扩大,，,缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大, MCV80fl，MCH28pg，MCHC 0.31。, 网织红细胞减低或正常。, 白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少。, 骨髓象 增生活跃：以中、晚幼红细胞为主。 各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核。 粒、巨核系无异常。,缺铁性贫血骨髓, 铁代谢检查 血清铁蛋白(serum ferritin, SF) ：较敏感反映体内贮存铁情况0.9 mol/L(500
11、 g/dl)，提示胞内缺铁缺铁胞内FEP不完全与铁结合成血红素反馈使FEP合成FEP FEP、SF：为IDE特征铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症, 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度 （反映血浆中铁含量） SI62.7mol/L(350g/dl ，生理变异较小病毒肝炎时可增高 TS15%有意义 骨髓可染铁：外铁减少(0+)，红细胞内铁粒细胞数15%,诊 断, 根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断。 铁代谢检查：确诊意义。 骨髓检查：必要时做。 诊断性治疗：铁剂有效可证实。, 地中海贫血、血红蛋白病家族史：特殊面容：肝、脾肿大 ： 红细胞：异型更明显、靶形， 溶血证据，
12、Hb电泳， 基因分析；,鉴别诊断, 维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血 顽固贫血，铁剂治疗无效 部分VitB6治疗有效 SI、SF、FEP升高 骨髓可见环状铁粒幼红细胞 感染/炎症性贫血：感染和炎症表现治疗反应,治 疗,原则：去除病因、补充铁剂 一般治疗护理、睡眠、预防感染；贫血重者保护心功能；饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配。 去除病因 纠正不良饮食习惯和食物组成 治疗慢性失血性疾病, 铁剂治疗特效药 口服： 餐间口服为宜二价铁盐： 易吸收元素铁剂量：每日46mg/kg，次日，每次1.52mg/kg； 或小剂量、间歇性补铁（每日或每周1次， mg/kg ）。注意影响吸收因素,药品名称 剂型规格
13、 含元素铁量 每日剂量 硫酸亚铁 0.3/片 20% 2030 mg/kg 2.5%合剂 5mg/ml 0.81.2ml /kg 富马酸铁 每片 0.05 或0.2 33% 1520 mg/kg 干糖浆 3.3% 90180 mg/kg 葡萄糖酸亚铁 0.3/片 12% 4050 mg/kg 糖浆 0.3g/10ml 1ml/kg 琥珀酸亚铁 0.1/片 35% 918 mg/kg 多糖铁化合物 150mg/胶囊 46% 812 mg/kg (力蜚能),常用铁剂剂量表, 注射铁剂 适应证 不能控制的失血 口服铁剂不能耐受 胃肠吸收障碍和依从性差,常用剂型,右旋糖酐铁它是一种低分子量右旋糖酐与氧
14、化铁的复合物，为黑褐色溶液，每毫升含铁50mg。肌肉注射、静脉应用。有导致过敏性休克而死亡的危险，过敏试验十分重要。葡萄糖铁钠（SFG）大分子复合物，深红色溶液。每支5mL，含62.5 mg 元素铁。可以直接静脉注射。不需要过敏试验。吸收利用较右旋糖酐铁明显快。SFG 没有超敏反应，安全性较好。蔗糖铁是第三种静脉铁剂。蔗糖铁为褐色液体，5mL含有100mg铁。不需要进行皮试。既可以进行直接静脉注射。安全性与SFG相似。, 铁剂治疗反应 1214小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转， 食欲增加。 网织红细胞：23日，57日高峰， 23周后下降至正常。 Hb：12周渐升，34周正常。 如3周后Hb
15、上升60g/L者，可不必输；,Hb3060g/L者，每次输浓缩红细胞410ml/kg；,贫血愈重，每次输愈少。,Hb94fl，MCH 32pg血涂片：RBC大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜硷点彩RBC，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少。,营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片,骨髓象增生明显活跃，以红系增生为主粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色质粗而松，副染色质明显。 中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多。 巨核细胞核：分叶过多。,巨幼细胞性贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体 大、核染色质粗而松,成熟红细胞较大,嗜多色性,血清维生素
16、B12和叶酸测定 VitB12100ng/L(200800ng/L) 叶酸 3g /L(56 g /L) 其他 血LDH 血胆红素中等升高(维生素B12缺乏) 尿甲基丙二酸含量(维生素B12缺乏),诊 断,据临床表现、血象、骨髓象血维生素B12和叶酸浓度测定,治 疗,一般治疗： 营养； 护理，防止感染 ； 鼻饲：不能进食者。去除病因,维生素B12和叶酸治疗 精神神经症状明显者，以B12治疗为主，单用叶酸可加重症状。 维生素B12肌注：每次100 g，每周23次，连用几周； 神经系统受累时, 每日1mg，2周以上； 维生素B12吸收缺陷：每月1mg，长期应用。,维生素B12治疗反应67小时：骨髓
17、内巨幼红转为正常 24天：一般精神症状为转 网织红细胞：24天开始增加，67天达高 峰， 2周后降至正常；精神神经症状：恢复较慢。,叶酸治疗 5mg tid 至症状好转、血象恢复；Vit C：有助叶酸吸收； 抗叶酸代谢药物所致者：甲酰四氢叶酸钙(Calc. Leucovorin)治疗； 先天吸收障碍者： 剂量增至每日1550 mg。,叶酸治疗反应： 12天食欲好转 ； 网织红细胞24天开始增加，67天高峰； 26周RBC和Hb恢复正常； 改善哺乳母亲营养。,预 防, 改善哺乳母亲营养。 婴儿及时引入其他食物，注意饮食均衡。 及时治疗肠道疾病。 合理应用抗叶酸代谢药物。,特发性血小板减少性紫癜,
18、Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP,概 念,ITP又称为自身免疫性血小板减少性紫癜，系血小板免疫性破坏增加，外周血中血小板减少的出血性疾病，是小儿最常见的出血性疾病。 其主要临床特点为皮肤、黏膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。,病因与发病机制,1.血小板相关抗体产生PAIgG 抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。,血小板膜抗原,血小板自身抗体,血小板,单核/巨噬细胞,Fc受体,2.免疫功能异常 T淋巴细胞功能异常 CD8+细胞增加， C
19、D4+细胞减少3. 雌激素的作用证据：女性多；青春期、绝经前后、妊娠发生或加重。机制：不详。,临床表现 1.发病年龄：多见于15岁小儿 2.季节：春季发病率较高 3.感染史：急性患儿于发病前13周常有病 毒感染史,4.出血 以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现。 皮肤：瘀点、瘀斑，分布不均，四肢多 黏膜：鼻出血、牙龈出血、月经过多。血 小板严重减少(20109/L)可有严重 内脏出血，包括颅内出血。 5.贫血和轻度肝脾肿大,6.病程 急性型：肝脾及浅表淋巴结不大； 可自发缓解，病程一般少于半年。 慢性型：一般脾脏不大； 病程长，反复发作可迁延数年，自行缓解较少。, 实验室检查1.血象 血小板减少
20、血小板100109/L 急性型:常20109/L 慢性型:(3080)109/L 出血轻重与血小板数多少有关，血小板50109L时可见自发性出血，20109L出血明显，10109L时出血严重。 血小板大小不等，可见大型血小板，颗粒减少。 白细胞数及分类正常。,2.止血和凝血象 出血时间延长，凝血时间正常 血块收缩不良 血清凝血酶原消耗不良 束臂试验阳性,急性I T P骨髓象 巨核细胞增多，以幼稚型巨核细胞为主,慢性I T P骨髓象 巨核细胞增多，以颗粒型巨核细胞为主,4.血小板抗体测定 主要是PAIgG增高，可有血小板相关补体(PAc3)阳性。5.血小板寿命测定 血小板存活时间明显缩短，甚至只
21、有数小时（正常 为810天）。6.其他 慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以异常。,诊断 根据病史，临床表现和实验室检查，即可作出诊断。 1. 广泛的出血累及皮肤、黏膜及内脏 2. 多次化验血小板计数减少 3. 脾脏不增大或仅轻度增大 4. 骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍,5. 以下五点中应具备任何一点 泼尼松治疗有效 切脾治疗有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板寿命测定缩短 6. 排除继发性血小板减少症,急性型与慢性型ITP的鉴别,急性型 慢性型 1.年龄 15岁多见 学龄期多见 2.起病 较急 较缓 3.出血程度 较重 较轻 4.病程 6个月 6个月 5.血小板计数 常201
22、09/L 一般（30 80）109/L 6.骨髓巨核细胞 增多或正常，胞体大 计数明显 增多，核浆发育 小不一，以小型为多， 不平衡 ，胞浆出现空泡变性， 幼稚巨核细胞比例正常 产血小板巨核细胞明显减少 或稍高，产血小板巨核细胞减少,鉴别诊断 1. 急性白血病 2. 再生障碍性贫血 3. 过敏性紫癫：出血性斑丘疹，对称分布， 血小板数正常 4. 继发性血小板减少性紫癜,治疗一般治疗 在急性出血期以住院治疗为宜，减少活动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。 积极预防及控制感染，避免服用影响血小板功能的药物。,2.糖皮质激素 首选，每日泼尼松1.52mg/kg，待血小板数回升至接近正常水平后逐渐减量
23、，疗程一般不超过4周。 出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日0.52mg/kg，或甲基泼尼松龙每日2030mg/kg，静脉滴注，连用3天，症状好转后改服泼尼松。 停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。,3.大剂量静脉丙种球蛋白主要作用：封闭单核-巨噬细胞FC受体 中和抗血小板抗体和调节机体免 疫反应。 抑制抗体产生 常用剂量每日0.4g/kg，连续5天静脉滴注；或每次1g/kg 静脉滴注，必要时次日再用一次；以后每34周1次。 副作用少，偶有过敏反应。,4.血小板输注 适应证： 急性ITP血小板(1020)109/L；严重出血，药物未显效时。 当发生颅内出血或急性内脏大出血，危及生命时输注血小板，
24、并需同时给予大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板破坏。,5.抗-D免疫球蛋白 又称抗Rh蛋白，主要作用是封闭网状内皮细胞的Fc受体。 常用剂量每日2550g/kg，静脉注射，连用5天为1疗程。 副作用：轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性。,6.脾切除 有效率约70 适应证 激素治疗36个月无效 激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发；或需较大剂量(泼尼松1530mg/d)才能维持者 使用糖皮质激素有禁忌者 副作用： 继发感染 10岁以下儿童暂不宜作脾切除,7.部分性脾栓塞术 用介入的方法，阻断脾脏外周皮质的供血动脉，保留脾脏中心的部的髓质供血动脉，使脾脏皮质缺血、坏死、液化并逐渐吸收，达到部分切除脾脏的目的。 部分性脾栓塞术尤适用于儿童期激素治疗无效的ITP。,8.免疫抑制剂 治疗慢性ITP.如长春新碱，环磷酰胺，环孢素A等，单药或联合化疗。 副作用较多，应用过程中应密切观察。9.其它 达那唑 干扰素-2b,小结,1.缺铁性贫血 病因、缺铁的病理生理过程、缺铁性贫血的临床表现、相关检查指标、治疗2.营养性巨细胞性贫血 病因、发病机制、临床表现、实验室检查、治疗3.血小板减少性紫癜 病因、临床表现、实验室检查、诊断、治疗,
