1、委 托 检 验 协 议 书 样品编号： 控制编号： CZJL 008 05 样品名称 规格型号 检验类别 委托检验 其他检验 样品的来源 和特性描述 制造厂商 商 标 产品等级 样品数量 样品来源 送样 抽样 抽样方式 包装方式 封装 散装 其他： 样品特性 固体 液体 其他： 样品状态 随机附件和 技术文件 要求对上述样品和文件 保密 无保密要求 委托方关于检 测方法和检验 项目的要求和 说明 检验依据： 全部条款 部分条款 所检项目： 外委、分包 外委、分包项目： 同意 不同意 要求完成时间 检验费用 已收： 未收 协议 剩余样品 处理方式 自取 销毁 授权承检方处理 本协议书评审人签名：
2、 年 月 日 报告索取方式 自取 邮寄 电话告知 其它方式 受检单位 生产日期 /批号 委 托 方 委托单位 承 检 方 承检单位 常熟市产品质量监督检验所 江苏省玻璃制品及玻璃模具产品质量 监督检验中心 地 址 地 址 常熟市新世纪大道 87 号 联系电话 传 真 手 机 联系电话 传 真 轻 化 室： 52879035；收发室： 52876119；机电 建材室（省玻璃中心） ： 52880815、 52896744；食 品 室 :52895139 0512 52876199 邮政编码 邮政编码 215500 代表签字 年 月 日 代表签字 年 月 日 备 注 说明： 1）本协议一式二联，一联由承检方留存，一联交委托方留存。 2）当使用客户标准检测时，委托方应承担所有权责任。 3）本协议一经双方签字即生效。单方违约应对违约造成的后果承担责任。 4）委托方应对提供检测物品的真实性、安全要求和缺陷有如实告知义务！ (注 :凭此留存协议书领取检验报告及剩余样品 )
