1、心源性哮喘与肺源性哮喘 鉴别诊断、治疗和护理,Page 2,参加人员：马玲玲、于清波、孙银霞、侯春霞、马利艳、徐衍红、夏 雪、陈尚莹、卢立立、朱媛君、王 萌、刘 涛、闫倩倩,双击添加标题文字,双击添加标题文字,Page 3,主 要 内 容,Page 4,共 同 临 床 表 现,气 喘,Page 5,气 喘 表 现,呼 吸 急 促,喘 息,哮 鸣 音,发 绀,烦 躁 不 安,喘 息,Page 6,气 喘 的 原 因,心源性哮喘,Page 7,气 喘 的 原 因,、,支气管哮喘,D,肺源性哮喘,喘息性慢性支气管炎/COPD,炎症/肿瘤/异物气道梗阻,Page 8,临床特点：食物/药物过敏性哮喘,过
2、敏原接触史（1）饮食史：引起过敏最常见的食物是鱼类、 虾蟹、蛋类、牛奶、蜂蛹等。（2）用药史：任何 药物都有可 能发生过敏 反应。易引起过敏的药物有抗生素、磺胺类、 解热镇痛药、麻醉剂、生物制 品、中药。,Page 9,临床特点：食物/药物过敏性哮喘,潜伏期：几秒钟数小时发病。先兆症状：打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷、身痒等。主要表现：喉头水肿、肺水肿导致气喘。可伴血压下降、过敏性休克。,Page 10,临床特点：心源性哮喘（一）,是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘。多见于老年人。心脏病：既往有高血压、冠心病、风心病、心肌病、糖尿病等。心杂音：心律失常和心音异常等。,Page 11,临床特
3、点：心源性哮喘（一）,大心脏：胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。肺部有向心性肺水肿征象,血管阴影模糊。心脏彩超显示心脏结构和功能改变。脑利钠肽（BNP）100ng/L。,Page 12,临床特点：心源性哮喘（二）,临床特点：（1）容易在夜间发作。往往表现在夜间睡眠中突然因发憋醒来，被迫坐起。其中，轻者常于端坐数分钟后自行缓解，重者则可在一夜之间反复发作数次。一般认为，是因为夜间迷走神经的紧张度增高，以致支气管平滑肌紧张使管腔变窄，容易引起缺氧或使缺氧加重之故。,Page 13,临床特点：心源性哮喘（二）,（2）端坐呼吸：端坐后可以使哮喘减轻。这是由于端坐位使回心的血量减
4、少和肺淤血的程度减轻，肺活量增加10%30%。（3）哮喘时除伴有频繁咳嗽、哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿性罗音。,Page 14,临床特点：肺源性哮喘 （一）,各种原因导致的支气管管腔狭窄： 感染、异物、肺/纵膈肿瘤压迫，导致支气管不完全阻塞，也可以引起与哮喘发作状态相似的表现（局限性哮鸣）。所以，该病应首先解除气道阻塞症状。,Page 15,临床特点：肺源性哮喘 （二）,喘息性慢性支气管炎 老烟枪：多见于老年人或中年人。患者多有吸烟史。慢性咳嗽，先咳后喘：它的首发症状为咳嗽、咯痰,且咳嗽频繁痰量多,可持续多年,尤以冬季为重,且较哮喘更为突出,往往迁
5、延不愈,且其喘息为继发症状,持续较久。,Page 16,临床特点：肺源性哮喘 （二）,最易合并肺气肿、肺心病；最易发展为COPD。COPD的特征是不完全可逆的气流受限，肺功能检查FEV1/FVC70%。平喘药疗效较差,与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。,Page 17,临床特点：肺源性哮喘 （三）,支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）气道慢性炎症性疾 病气道高反应性 广泛多变的可逆性气流受限 反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽,Page 18,临床特点：肺源性哮喘 （三）,支气管哮喘,严重的全球性健康问题,过早死亡,Page 19,临床特点：肺源性哮喘 （三）,
6、支气管哮喘,Page 20,临床特点：肺源性哮喘 （三）,哮喘发病机制,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,Page 21,临床特点：肺源性哮喘 （三）,支气管哮喘病理,早期肉眼解剖学上较少器质性改变 疾病进展，病理表现典型： 1、炎症细胞浸润 2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞 损伤 3、基底膜变化：基底膜增厚 4、黏液腺肥大 5、气道黏液栓形成 长期反复发作气道重构。,Page 22,临床特点：肺源性哮喘 （三）,Page 23,临床特点：肺源性哮喘 （三）,多有
7、家或个人过敏史。多数病人容易在春天或秋冬发作，夏季则多缓解或减轻。年少发病：此病多见于儿童和青少年，此类人群占整个哮喘病人中的30%以上。,支气管哮喘,Page 24,临床特点：肺源性哮喘 （三）,支气管哮喘典型临床表现：发作前常有咳嗽、胸闷或连续喷嚏等先兆症状，随即迅速出现以呼气性呼吸困难为特征的喘息，此时患者多被迫处于坐位，两手前撑，两肩耸起，额部冷汗，非常痛苦。双肺可闻及大量哮鸣音。,Page 25,临床特点：肺源性哮喘 （三）,支气管哮喘心电图可有一过性肺型P波，超声心动图及胸片多正常。支气管舒张试验阳性。,Page 26,支气管哮喘的诊断标准,(1)反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳
8、嗽,多 与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼 气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3)上述症状可经治疗缓解或自行,Page 27,支气管哮喘的诊断标准,(4)除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰等。(5)症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1 增加 15%以上），支气管激发试验或运动试验阳性，PEF 日内变异率或昼夜波动率20%符合14条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。,Page 28,急重哮喘的判断指标,气急
9、紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹征。脱水烦燥，全身虚弱，单音讲或吐字不清。心律失常或奇脉，两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，出现“Silent chest沉默肺”。,Page 29,哮喘严重程度分级,Page 30,常 用 药 物,控制药物：激素、缓释茶碱、 长效2受 体激动剂 白三烯受体拮抗剂 色、甘酸钠缓解药物：2受体激动剂 短效茶碱 抗胆碱能药物 全身激素,Page 31,支气管哮喘的治疗原则,制 症 控 状,保持肺功能正常,避免治疗副作用,Page 32,支气管哮喘的治疗雾化治疗,Page 33,吸入糖皮质激素常用药物,必可酮气雾剂250 通用名二丙酸倍氯米松 适应症局部作用于肺，无明显全身作
10、用，可用于哮喘的治疗和预防。 剂型气雾剂 规格每揿含丙酸倍氯米松250微克 包装80揿/支,Page 34,吸入糖皮质激素常用药物,干粉剂：普米可都保,Page 35,吸入糖皮质激素常用药物,舒利迭 沙美特罗替卡松粉吸入剂 用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗，包括成人和儿童哮喘 干粉吸入剂 50微克/100微克(沙美特罗/丙酸氟替卡松),50微克/250微克(沙美特罗/丙酸氟替卡松) 60吸/盒,Page 36,口服糖皮质激素,适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。对于
11、激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式。泼尼松的维持剂量最好每天10 mg。,Page 37,糖皮质激素-静脉用药：,严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(4001 000 mg/d)或甲泼尼龙(80160 mg/d) 。无激素依赖倾向者,可在短期(35 d) 内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。,Page 38,茶 碱,具有舒张支气管平滑肌作用具有强心、利尿 和扩张冠状动脉作用兴奋呼吸中枢和呼吸肌 为常用 平喘 药 物小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节 作用。口服常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘，用量通常在5
12、10m。控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于 控制夜 间哮喘发作,Page 39,茶 碱,茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协妥作用。但 与b2激动剂联合应慎用，因为这样易于诱发心律失 常，如欲两药合用应适当减少剂量.静脉用药 静脉用药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉 注 射（注射时间不得少于分钟）或静脉点滴，用于 哮喘急性发作注意药物浓度不能过高，滴注速度不能过快，以 免引起心律失常、血压下降、甚至突然死亡。,Page 40,2受体激动剂,万托林气雾剂 沙丁胺醇 本品主要用于缓解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性气道阻塞疾病)病人的支气管痉挛，及急性预防运动或诱发的哮喘，其它过敏源诱发
13、的支气管痉挛。 (非氟利昂)气雾剂 每喷含沙丁胺醇100微克 200喷/支,Page 41,2受体激动剂,奥克斯都保每喷设置的剂量含富马酸福莫特罗4.5g或9g，相当于设定剂量6g或12g。奥克斯都保用于治疗和预防可逆性气道阻塞。在维持治疗中，奥克斯都保也适用于作为抗炎药治疗时的附加药物。,Page 42,口服 2受体激动剂,服药后分钟起效。疗效维持46小时心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多b2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长 ，用于防治反复发作性 哮喘和夜间哮喘。 长期应用b2激动剂（包括吸入和口服）可造成b2受体 功能下调，药物疗 效下降,Page 43,抗 胆 碱 药,爱全乐（溴化
14、异丙托品）,Page 44,白三烯调节剂,可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作为联合治疗中的一种药物,本品可减少中重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量,并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。安可来 顺而宁 (孟鲁司特) (扎鲁司特）,Page 45,总 结,急救现场如何“快速”鉴别肺源性哮喘及心源性哮喘？因为这决定急救药的选用。如果是心源性哮喘用吗啡，但肺源性哮喘是禁用吗啡的。关于心源性哮喘 会有粉红色泡沫痰，但临床上很少见到。再则体位问题，支气管哮喘或伴有肺A高压的也会有端坐体位的出现。肺部听诊问题，肺源性哮喘伴有感染
15、也会有干湿罗音的存在。病史问题，如果在现场未能及时得到确切的病史情况。,Page 46,心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别,病史：支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史；心源性哮喘则有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。发病年龄：支气管哮喘多见于青少年；心源性哮喘则多见于中老年。发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病季节性则不明显。,Page 47,气喘的急救措施,纠正缺氧：解除气道梗阻，保持呼吸道通畅；吸氧，必要时上呼吸机机械通气。改善静脉回流：病人应取半卧位或端坐位,两腿下垂以改善肺活量和减少静脉回流。茶碱类解痉平喘：哮喘发作时以氨茶碱静脉点滴或
16、静推。糖皮质激素抗炎平喘：临床上常用地塞米松及倍他米松的气雾剂。病情严重者推荐用甲强龙。气喘原因不明时，禁用吗啡/肾上腺素！快速判明气喘原因，给予进一步处理。,Page 48,护 理 措 施,密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。了解患者的病因，避免诱发因素。合理给氧。帮助痰液引流，翻身、叩背，雾化吸入等。饮食护理：给予营养丰富清淡饮食，多吃水果和蔬菜。取半卧位，保持病室的安静和整洁，减少不良刺激。,Page 49,护 理 措 施,了解患者有无其他疾病，正确应用支气管解痉剂。密切观察支气管哮喘发作先兆症状，如胸闷、鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。单独肺源性哮喘病人，鼓励多饮水。保证每日一定的水量。观察药物的作用和副作用，尤其是糖皮质激素。,
