1、探索中前行重症肺炎诊治体会1例,天津市第一中心医院ICU 李红洁,现 病 史,患者男性，26岁，2016年9月22日入院主诉：发热5天，咳、痰2天，喘憋1天，既往体健,体 格 检 查,T37 P 96次/分 R 38次/分 BP 156/63mmHg,神志清楚，紫绀，口中气管插管，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。,PH 7.26，PaCO2 44mmHg，PaO2 33mmHg，HCO3- 19.7mmol/L,BE -7.4mmol/L,SO2 53%(FiO2 100%),生命体征,查 体,血气分析,外院化验检查（9月22日）,胸CT(9月22日
2、),双肺大片斑片、渗出、实变影，重力依赖区为著,初步诊断,PaO2/FiO2 33mmHgAPACHE评分：17分，死亡风险系数 39.36%,治疗方案,感染的决定因素,宿主,致病菌,药物,抗菌药,宿主,致病菌,体健，无禽类、疫区等接触史需除外HIV、血液病、免疫病、肿瘤等疾病除外禽流感等传染性疾病,肺炎支原体和肺炎链球菌是重要致病菌。其他包括：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌.流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸机合胞病毒。,可能的致病菌,病例特点,病毒,细菌（阳性菌、阴性菌、军团菌）,支原体、衣原体,真菌（曲霉菌、卡式肺孢子虫）,急性起
3、病进展迅速,早期无痰肺部无啰音,白细胞不高,胸CT大片渗出、实变,感染的决定因素,宿主,致病菌,药物,抗菌药,宿主,致病菌,抗菌药物的选择,重拳猛击全面覆盖,抗菌药物的选择,早期、广谱、联合、强效、足量,阳性球菌阴性杆菌支原体军团菌等,流感病毒,巨细胞病毒,真菌卡肺,替加环素,奥司他韦,更昔洛韦,卡泊芬净,治疗方案,ARDS治疗策略,ARDS的发病机制,N Engl J Med 2000;342:13341349.,乌司他丁的抗炎作用,乌司他丁的抗炎作用,治 疗 方 案,寻找证据（血、痰培养、抗体等）替加环素+卡泊芬净+更昔洛韦+奥司他韦,机械通气限制性的液体管理,镇静镇痛、脏器功能的维护乌司
4、他丁20万IU bid,治疗,抗感染,ARDS,其他,Day 1,患者喘憋、紫绀SO2 60%80%PO2/FiO2 33mmHg(SIMV模式，PEEP 8cmH2O,VT 480ml，FiO2 100%),肺复张,肺复张（RECRUITMENT）,控制性肺膨胀(SI)PEEP递增法压力控制法(PCV),目的： 1、通过肺复张手法使陷闭的肺泡开放。 2、设置适当的PEEP使已开放的肺泡维持在开放状态。,肺复张前后,SIMV,Bi-vent,患者喘憋、紫绀SO2 60%80%PO2/FiO2 33mmHg,PEEP 8cmH2OVT 480mlFiO2 100%,PEEP 1420cmH2OI
5、:E=1.5:1FiO2 85100%,患者喘憋有所改善SO2 90%PO2/FiO2 45mmHg,肺复张,气管镜检查,主气道、左右支气管开口通畅，气道粘膜无明显充血水肿，管腔内少许分泌物不多。各叶段支气管开口通畅，部分气道粘膜充血改变。,非细菌性感染,Day 2,气管镜检查后患者血氧饱和度迅速下降，SO2 80%90%（FiO2 100%）,俯卧位通气,俯卧位通气,NEngJ Med,2013 Jun 6;368(23):2159-68,俯卧位通气,DAY 37,治疗措施,患者情况,SO2 88%96%,翻身、吸痰后血氧下降明显,血压稳定,Description of the co,PEE
6、P 1214 P high 1820,FiO2 75%90%,每日俯卧位68小时,乌司他丁 20万IU bid,间断血性泡沫痰,波动中有改善,化 验 结 果,宿主因素,化 验 结 果,病原学检测结果,抗菌药的调整,体温及氧合情况,炎性指标,脏器功能,床旁胸片,9月27日(Day 6),9月29日(Day 8),病 情 进 展,患者间断出现心率增快，血压升高，淡血性泡沫样痰(翻身后明显),测USCOM:CI 1.0SVR 3200低排高阻？,心功能不全原因,应激性心肌病？,病毒性心肌炎？,脓毒症心肌抑制？,可以用一源论解释,脓毒症炎性因子对心肌细胞的损伤,病 情 进 展,加用西地兰强心单硝酸扩冠
7、间断利尿,效 果,FIO2 5560%，PO2/FIO2 100112mmHg,患者血氧饱和度进一步稳定,复查胸CT,9月30日胸CT（DAY 9）,双肺多发斑片影及磨玻璃影，少量胸腔积液,前后CT的比较,9月22日,9月30日,预 后,9.30,10.1,10.2,10.3,10.4,氧合、胸CT明显改善,气管切开,血氧饱和度呈下降趋势，复查胸片,高热，血象明显升高，拔除深静脉置管,持续高热，难以纠正的低氧，死亡,非常惋惜，令人遗憾,体 温 情 况,炎 性 指 标,氧合指数及乳酸,培养及抗菌药使用情况,培养及药敏结果,死亡原因,加重病情进展促进死亡,心功能,.,院内感染,其他,未知因素？,原发病,病毒感染的反复性ARDS晚期肺纤维化,广谱抗生素、激素气道护理、管路更换WBC、CRP明显升高痰培养：铜绿？,片刻的生命终究是生命,
