1、慢性肾衰竭注意事项,一、病史介绍,患者，男性，71岁，发热2天于2014年7月22日入院。2天前在做血透后出现发热，21日T38.8，22日达到39.5，经主任会诊，考虑感染，转入我科治疗。,一、病史介绍,患者既往有高血压病史20余年，曾经不规则服用减压药物，血压控制不理想。现在口服安来、拜新同、银杏叶片控制血压。目前血压15080mmHg左右。,一、 病史介绍,尿毒症病史10余年，2005年10月开始腹透，今年元月，应为长期腹透导致置管处出现感染，后在省立医院予以上腔静脉处动静脉短路，行血液透析至今。（每周3次）,一、 病史介绍,患者主诉，2013年9月出现全身性皮疹，然后开始出现全身性色素
2、沉着。仅仅是面部，手心，脚心色素较其他部位相比稍淡。,二、病因与发病机制,特别提示,我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。,国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。,三、临床表现,消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,三、临床表现,血液系统EPO减少、铁摄入不足、贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。,三、临床表现,心血管
3、系统高血压：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。,三、临床表现,心血管系统心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF常见死亡原因之一。,三、临床表现,心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性，Cap破裂所致。,三、临床表现,心血管系统动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。,CRF主要死亡原因之一。,三、临床表现,神经肌肉系统早、中、晚
4、期表现。,“尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。,尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,三、临床表现,呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。,三、临床表现,皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,三、临床表现,肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。,少有症状，骨活检可作
5、出早期诊断。,三、临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿；低Na与高Na +血症；低K与高K血症；低Ca和高Ca血症；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒。,三、临床表现,感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。,CRF的主要死亡原因之一。,三、临床表现,其他表现体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关。,四、实验室及其他检查,尿液少尿1000mld或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。,血液Hb80gL
6、，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。,四、实验室及其他检查,肾功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。,B超双肾缩小,六、治疗要点,病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。饮食治疗足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。,低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化,六、治疗要点,对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。脱水：补液（前一日尿量加400700ml）。,六、治疗要点,对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：维持钾平衡：低钾：口服K盐或含K食
7、物。高钾：限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。,六、治疗要点,对症治疗心血管系统：高脂血症低脂饮食，药物治疗。高血压限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。,六、治疗要点,对症治疗心血管系统：,透析心包穿刺切开引流,限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄透析,尿毒症性心包炎,心力衰竭,六、治疗要点,对症治疗血液系统：贫血：重组人类促红细胞生成素。对症治疗肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺次全切除。对症治疗消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,六、治疗要点,感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析血液或腹
8、膜透析（排出代谢产物）。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,七、护理,（一）血透护理（二）导管护理（三）皮肤护理（四）如何保护外周血管的护理（五）饮食护理（六）心理护理（七）安全护理,皮肤护理,切记皮肤痒了不能挠，挠痒增强了对皮肤的刺激，产生的疼痛掩盖了痒感，时间一久皮表发生增殖性变化，皮肤变得粗糙、肥厚本身就是对于末梢神经感受器的一种刺激，会使瘙痒加重，便形成了新的条件反射。其结果是越搔越痒，造成恶性循环。,皮肤护理,有一些人还会有这样的经验，痒痒时洗个热水澡，美美地烫一烫来解痒。不过，最终的结果往往是越烫越痒。这是因为洗热水澡，由于频繁的烫搓和肥皂刷洗，会使人的表皮上本来不足的脂
9、肪膜丧失掉，连皮肤表面正常的水分含量也难以保持住，所以会更痒。这种解痒方式也不足取。,皮肤护理,那尿毒症病人皮肤发痒怎么办呢？ 首先要注意增强体质，适当运动。早晚穿脱衣裳前后进行全身自我按摩，以促进皮肤微循环。,皮肤护理,其次，保持个人卫生，勤换内衣(内衣最好选用柔软棉丝织品)，少吃刺激性食物等良好的生活习惯是可以有效防止瘙痒发生的。以温水浴代替热水澡，每周12次，且忌使用强碱性洗衣皂，应用中性皂或浴液，用量要适当，不要狠搓久泡。,皮肤护理,另外教你止痒三法： 1.局部皮肤瘙痒时，可用鲜丝瓜叶捣烂涂搽患处，治疗效果较好。 2.皮肤瘙痒时，可将一撮香烟灰放在一容器内，滴上几滴水，使其呈糊状，敷于
10、患部，即可止痒。 3.急性局限性皮炎或皮肤瘙痒，用食盐水洗涤、涂搽，可以止痒。 积极防治原发疾病，是解决尿毒症病人瘙痒的根本。,如何保证外周血管的护理,马铃薯外敷透明贴,饮食护理意义,在临床上维持性血液透析患者极易由于饮食控制不合理，导致水潴留、高钾血症、充血性心力衰竭，甚至死亡。为此，对维持性血液透析患者实施合理准确的饮食护理，不仅可以达到或维持良好的营养状态，防止或减轻并发症，还可以改善透析效果(体重、心胸比率、血压、血生化、贫血)，从而增强患者适应日常生活和社会活动的能力。,饮食护理,1.1 摄入足够的蛋白质 血液透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。因
11、此，血液透析患者应比保守疗法患者摄取更多的蛋白质。蛋白摄入量以1.2kg/d较合适。如果患者蛋白质摄入量只有1.0kg/d，营养不良将持续存在。在质的方面，必须注意蛋白质的优质化，2/3以上或80%应给予高生物价优质蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白，这样的优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物(如尿素)少。,饮食护理,1.2 摄入适量的热卡 充足的热量，能够抑制蛋白异化并维持理想的体重；若热量不足，食物中的蛋白质和自身蛋白质(如肌肉)就会作为热量来源被消耗。由于蛋白分解代谢加快，糖原异生增加，可产生更多的代谢废物，不仅加重蛋白质营养不良，,饮食护
12、理,更加重酸中毒并促进高钾血症。对维持性血液透析患者，推荐热量摄入为3335kcal/(kgd)。并应根据患者的营养状态、血脂浓度和劳动强度适当增减。热量主要由糖类和脂肪来提供，糖类摄入量一般为56g/(kgd)，食物中糖类过多可产生以三酰甘油为主体的型高脂血症。脂肪摄入量一般为1.31.7g/(kgd)，应摄取不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸比例在1.5以上的食物，如植物油，可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油，以免加重动脉硬化。,饮食护理,1.3 维持水平衡 大多数维持性血液透析患者少尿或无尿，严格控制水的摄入，维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。透析期间进水过多引起水潴留，严重者可因循环
13、负荷过重而死亡。透析中超滤过多会引起低血压、心绞痛、心律失常和肌肉痉挛。原则上每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500ml。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在1.5kg以内为宜。患者应每天在相同条件下、固定时间内记录体重和血压，并定期检查心胸比率。,饮食护理,血透病人应严格控制水的摄入，如进水过多，可能会出现心衰、高血压、急性肺水肿甚至导致死亡。如一次大量超滤，又会出现低血压、呕吐、肌肉痉挛、透后乏力等。为减轻口渴感，应避免饮浓茶、浓咖啡，可在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，或将部分饮品做成冰块，含在口中有较好的止渴作用。,饮食护理,1.4 限制食盐摄入患者
14、能否遵守液体限制规定，在很大程度上取决于钠的摄入量，因为钠能潴留水分，盐多产生口渴感，增加饮水量。如食物中适当地限制钠盐，可避免口渴，自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。所以对于维持性血液透析患者来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为35g/d，同时还应避免高钠食物，如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制品。,饮食护理,1.5 限制钾的摄入 维持性血液透析患者应特别注意食物中的钾。(1)避免高钾食物，蔬菜、水果、坚果类、薯类、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含钾高，需特别注意。(2)降低食物中的钾含量，可通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等除去食物中的钾。(3)及时监测血钾浓度，并根
15、据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。,饮食护理,1.6 减少磷的摄入高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素，也是维持性血液透析患者的严重并发症。所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。(1)低磷饮食是透析患者避免高磷血症的第一步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏（心肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注意适当控制；菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。(2)为了保证蛋白质摄取量，在充分透析的基础上服用磷结合剂也是防治高磷血症的重要手段。,饮食护理,1.7 钙的摄入由于透析患者活性维生素D缺乏以及机体对活性维生素D作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏
16、低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给患者补充足够的钙剂和维生素D。,饮食护理,1.8 补充水溶性维生素患者在透析中不可避免地丢失水溶性维生素，加上限制高钾、高磷食物等因素，减少了水溶性维生素的摄入，应及时给予补充，特别是叶酸和维生素B。补充的主要方法是药物。,心理护理,焦虑、忧郁、恐惧、悲哀等不良情绪，可引起交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动和消化液的分泌，而使患者食欲降低，进食减少，甚至厌食；而轻松愉快的心理状态则会促进食欲，保证营养的消化与吸收。因此，对维持性血液透析患者，在饮食护理中，切不可忽视心理护理，促使患者精神愉快，提高对饮食疗法的依从性。,安全护理,患者坠床、跌倒风险为45分，相关的注意事项已告知。,
