1、心衰心律失常治疗,1. HF中需治疗的心律失常,(1)房颤(AF)(2)室律失常(VA)(3)心动过缓(BC),2.治疗依据,(1)AF治疗指南 Eur Heart J 2006:27:1979-31(2)VA、SCD治疗指南 Eur Heart J 2006:27:2099- 2140(3)起搏治疗指南 Eur Heart J 2007:28:2256-2295(4)慢性HF治疗指南中华心血管病杂志2007:35:1076-1095(5)急性和慢性HF治疗指南 Eur Heart J 2008:29:2388- 2442,3.HF-AF治疗,(1)HF房颤发生率,(2)HF房颤发生率升高原因
2、 HF心房肌ICa-L下调、缩短APD HF裂隙蛋白降低、房内传导减慢 心房扩张、房壁张力上升、房肌变性、 纤维化、传导无序、产生折返,AF的 治疗一,HF-AF心率控制 慢性心率控制，应用BBs、地高辛(、B) 急性心率控制，不伴WPW综合症者，静给地高辛 (西地兰)或胺碘酮 (、B) EF偏低者减慢心率，地高辛与BBs合用，(、B) EF保留者可单用地尔硫卓或与地高辛合用 (a、C) BBs、地尔硫卓可减慢运动心率 HF失代偿，初始减慢心率采用地高辛(西地兰) (、B) 其他方法无效或禁忌时，可考虑AVN消融起搏 (a、B),AF的 治疗二,HF-AF节律控制 AF快速心率血流动力学不稳，
3、引起心肌缺血、血压下 降、肺水肿，药物治疗无反应，应立即电复律(、C) 若AF48h或不能确定AF时间，电复律前静给肝素负 荷静滴，或皮下LMWH，以防栓塞(、C) 复律前可作TOE，以排除心房血栓，但不是必要的 AF不需快速转复，应在抗凝前提下静给胺碘酮药物复律 (a、A) 持续AF应考虑电复律(、C) 复律成功率取决于AF持续时间和LA大小,复律成功后，远期维持窦律，HF或LVD者只能应用 胺碘酮 (、C)难治者，但又必需维持窦律，可考虑消融治疗(肺V隔离) 但在HF中应用尚无临床试验评估(a、C)HF持续AF者节律控制是否优于心率控制，尚无足够证据 HF-AF者心率控制基本治疗，节律控制
4、是选择性的,AF的 治疗三,预防栓塞治疗 所有AF者都应考虑抗血栓治疗，除非有禁忌症(、A) AF卒中高危者，如以前有过栓塞、卒中、TIA，应考虑 华发林治疗，INR维持2.0-3.0(、A) AF有一个以上中危因素，如年龄75岁、高血压、HF、 LVD(EF35%)、糖尿病等推荐抗凝治疗(、A) AF者没有以上危险因素，可应用ASA(100-300mg/d)或 华发林，作栓塞一级预防(a、A),4.HF-VA治疗,(1)HF室律失常猝死发生率,(2)HF心脏室律失常高发的原因 具高发室律失常基质 HF细胞电生理异常 HF心肌Ito、Ikr、Iks、Ik1下调 APD延长，复极离散加大 HF心
5、肌肌浆网自发释放Ca2+ Na+/Ca2+交换加大，产生DAD HF心肌Connexin 43降低43，细胞间传导 减慢(Circ Res 2000:86:618-621) 受损心肌(MI)交感纤维新生，密度上升，交感纤维 密度增加2倍，VT发生率上升10倍 缺血心肌疤痕，非缺血心肌弥散性纤维化，构成折 返基质,具高发室律失常激发因素 HF应用利尿剂，易发生低血K+、低血Mg2+ HF心腔扩张，容积负荷，易产生自律活性和触发活性 HF LVEDP，压力负荷也是致心律失常性质的 HF心脏易产生心肌缺血，使心肌内环境不稳定(细胞 外高K+、细胞内酸中毒) 既有心律失常触发因素，又有产生心律失常基质
6、， 因此HF者50可死亡室律失常猝死,(3)HF室律失常治疗 HF者推荐最适剂量的BBs、ACEIs、ARB和醛固酮 拮抗剂治疗，阻断加重HF的神经体液因素，减少发 生VA (、A) HF-VA由心肌缺血引起，强化抗缺血治疗，高危者 血运重建 (、C) 无症状的NSVT，不常规应用AAD，HF者不能应用 C类AAD (、B) 已有血流动力学不稳定VT，或VT伴晕厥，EF40%， 除接受最佳药物治疗外，如生存能超过一年以上者， 应置入ICD (、A),已置入ICD，并接受了最佳药物治疗，仍有频发的VA， 加用胺碘酮 (、C)已置入ICD，仍有频发VT，频发放电，药物、调整ICD 参数不能控制，推
7、荐消融治疗(、C)HF-VT/VF已接受最佳药物治疗，未接受ICD，用胺碘酮 替代(b、C)HF伴严重难治性VT，可考虑电生理评估和消融治疗 (b、C),5.HF-心动过缓治疗,(1)HF患者起搏治疗，应保持AV同步功能，DDD优于VVI(2)HF患者AV传导障碍而置入起搏器之前，必需评估和 确定是否有ICD、CRT-P、CRT-D应用指征(3)右室起搏可引起心室收缩不协调，恶化HF症状(4)在缺乏通常起搏置入指征，仅为能应用BBs或能使BBs 加量而采用起搏治疗是不合适的,6.HF患者AAD选择,(1)可用于HF患者的AAD 常用为BBs、胺碘酮，用于抗快速房性、室性心律失常 室性心律失常伴低血钾、QT间期延长，选利多卡因 HF-AF复律可用ibutilide，虽不加重HF，但增加TdP 发生率,(2)胺碘酮评价 适用于缺血、非缺血性心脏病、HF或LVD者 (其他AAD不能用) 荟萃分析表明，降低各种心肌疾患猝死风险26 (p0.001)、降低心血管死亡风险18(p=0.004)， 但对总死亡率影响是中性的(p=0.093) 肺和甲状腺毒性风险比对照增加25倍，远期应用 权衡效益/风险比 Eur Heart J 2009:30:1245-1253,(3)荟萃分析降低SCD (A),(4)荟萃分析降低CV死亡(B),(5)荟萃分析对全因死亡为中性结果(C),谢谢！,
