1、广州市白云区疾病预防控制中心,正确掌握接种禁忌症和慎用征,特殊健康状况人群的预防接种,目的作用不同 规划策略不同 应用对象不同 储存运输不同 安全处置不同 后果影响不同,任何疫苗都可同时接种*。注射活疫苗(MMR、水痘)如不同时接种，则至少应间隔4周接种，此预防措施是为了减少和消除先注射的疫苗对后注射疫苗的干扰。一般认为口服活疫苗不同时接种不会相互干扰。一般认为注射活疫苗不会对口服活疫苗产生影响。,* 狂犬疫苗,增加多剂次疫苗不同剂次的间隔时间不降低疫苗的效果 中断的免疫程序无需重新开始接种或增加接种 次数，但间隔时间太长增加暴露的危险。 推迟接种第2剂乙肝疫苗可导致慢性乙型肝炎病毒感染 母亲
2、所生婴儿发生慢性乙型肝炎病毒感染的危险性增加减少多剂次疫苗不同剂次的间隔可干扰抗体反应和降低保护作用,在新生儿接种疫苗前，做好对新生儿健康状况的问诊和一般健康检查，决定是否能接种疫苗。出生时是否足月顺产新生儿出生评分情况出生体重多少喂养情况有无先天性出生缺陷是否现患某种疾病儿童和一般人群：问诊和一般健康检查。主要询问有无禁忌症相关疾病、接种前近一周身体状况等。自诉有疑似发热者需测体温告知与知情同意,每一个人都应在接种疫苗前筛检禁忌症和慎用征。原则:收益风险,禁忌症指个体在某种状态下接种疫苗后会极大地增加发生严重异常反应的机会。它是以受种者的身体状态决定的，而不是疫苗本身，如果在有禁忌症的情况下
3、接种，产生的异常反应将严重伤害受种者。当有禁忌症存在时，不应接种疫苗。例如给鸡蛋过敏的人接种流感疫苗可以引起严重疾病甚至死亡。,慎用征 - 指个体在某种生理或病理状态下接种疫苗 - 增加发生严重异常反应的机率 - 不能产生良好效果 - 慎用征可能对机体产生损害，但接种疫苗发生异常反应机率比禁忌症小。 - 一般情况下，如果存在慎用征，则应建议推迟接种。 - 接种疫苗收益发生异常反应风险时，可以决定接种疫苗。,指对各种疫苗接种的禁忌症，包括生理状态和病理状态两种。生理状态指最近曾进行被动免疫者：如最近注射过丙种球蛋白、免疫球蛋白或其它被动免疫制剂者、接受输血等。灭活疫苗通常不受循环抗体的影响。减毒
4、活疫苗会受循环抗体的影响。灭活疫苗可以在输入抗体之前、之后或同时接种。减毒活疫苗与使用抗体之间必须间隔足够时间（至少2周以上）。有无证据表明免疫球蛋白影响疫苗的免疫应答免疫球蛋白的剂量预期的IgG的半衰期,如果接种MMR或水痘疫苗注射前使用了抗体，必须等到抗体消退后再注射疫苗，时间间隔取决于制品中抗体的浓度。,过敏性体质的预防接种曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等有过敏体质者，在接种前应详细询问过敏史。 属于含有该过敏原的疫苗不予接种（已知对该疫苗所含任 何成分，包括辅料以及抗生素过敏者(如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏
5、); 不含有该过敏原的疫苗可以接种。 乳胶 很难判断过敏反应是由疫苗成分还是由不相关的环境过敏 原引起。不过，如果接种疫苗后很快出现较重过敏反应症状，该受种者将来不应该再接种相同疫苗。,预防接种过敏史筛选经验 -非疫苗相关过敏：非特异性过敏、鸭或鸭毛过敏、青 霉素过敏、有过敏性疾病亲属的儿童能够而且应该进行预防接种 -对疫苗成分（鸡蛋蛋白、新霉素）过敏是真正的预防接种禁忌证 -查过敏原 -过敏原的种类,预防接种与过敏 韩晓华 中国实用儿科杂志2010，3（25）：176179中国儿童免疫规划疫苗接种程序和相关问题 殷大鹏，梁晓峰 中国实用儿科杂志2010，3（25）：163166,部分疫苗成份
6、,重症慢性疾患 已患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能不全、血液系统疾患，活动性风湿病、严重皮肤病等接种疫苗后可能加重原有病情或使反应加重，应暂缓接种。神经系统疾患和精神病 * 脑炎/脑病、癫痫、惊厥等严重神经系统疾患不接种含百日咳抗原的制剂，乙脑和流脑疫苗 * 有产科外伤性神经或精神后遗症：至少在1年后特殊保护措施下（抗痉挛药物）接种有关疫苗 * 接种疫苗后发生虚脱/休克，脑炎/脑病，不再接种以后剂次的同种疫苗,根据各种疫苗的性质，对该疫苗所规定上的专门禁忌症。活疫苗不宜接种用于以下人群 有免疫缺陷、免疫功能低下（包括体液免疫和细胞免疫缺陷者）。 例如无/低丙种球蛋白血症、白血病、
7、淋巴瘤、恶性肿瘤等。 正在接受免疫抑制治疗如使用高剂量类固醇、烷化剂或抗代谢药物治疗的人群、或接受免疫抑制放射治疗的人群。,儿童容易反复发生细菌或病毒感染，常伴发热、皮疹及淋巴结肿大等症状，如怀疑存在免疫功能不全的可能，接种疫苗需特别小心。免疫缺陷预防接种筛选经验年感染频次接种卡介苗后反应反复鹅口疮，久治不愈肛周脓肿免疫功能(细胞、体液免疫),脾切除病人、HIV感染者WHO认为：无症状的HIV感染（免疫抑制不太严重）是麻疹疫苗和水痘疫苗接种的适应症，而不是禁忌症。凡患白血病、淋巴瘤、全身恶性肿瘤或使用免疫抑制制剂治疗的婴幼儿，可按免疫程序接种灭活疫苗，但对活疫苗属于“绝对禁忌症”。,白血病和其
8、他肿瘤患儿化疗期间推荐意见,白血病患儿免疫功能状况及其预防接种 袁粒星 高举 中华儿科杂志 2011,11（11）：809813,绝对禁忌症对某种疫苗成份严重过敏，或前剂接种后出现严重过敏反应的；百日咳疫苗接种7天内发生脑病而无明确的其他原因；重症联合免疫缺陷（SCID）是轮状病毒疫苗接种的禁忌症。活疫苗接种暂时禁忌症妊娠和免疫抑制（免疫力低下）,暂时慎用征中重度急性疾病（针对所有疫苗）最近接受过含有抗体的血液制品（MMR和水痘类疫苗） * 血液制剂干扰活疫苗病毒复制 * 水痘和麻风腮在接受血液前14天进行接种，或延迟至抗体已衰退后接种（至少6周） * 血液制剂循环抗体 不影响灭活疫苗 * 接
9、受造血干细胞移植 麻风腮在24月后给予接种绝对的禁忌症和慎用征是很少的，大多数的禁忌症和慎用征是暂时的，之后可以补种疫苗。,1.轻微传染病，如体温38.5的上呼吸道感染或腹泻；2.超敏反应、哮喘或其他特应性表现；3.惊厥家族史；4.用抗生素、低剂量皮质类固醇或局部作用的（如外用或吸入）类固醇治疗；5.皮肤病、湿疹或局部皮肤感染；6.慢性心、肺、肾或肝脏传染病；7.稳定的神经系统传染病（如大脑瘫痪）；8.出生后黄疸史；9.哺乳婴儿、早产儿和低体重儿；10.营养不良；11.母亲妊娠；12.以前有百日咳、麻疹、流行性腮腺炎或风疹感染史；13.传染病的潜伏期。,无发热或发热的轻微疾病轻度到中度局部反应
10、(即肿、红、痛等)；前剂疫苗接种后低到中度发热。没有体格检查健康良好的抗生素治疗疾病康复期早产儿近期感染性疾病暴露史青霉素过敏史、其他非疫苗过敏、过敏者的亲戚或接受过敏原提取物治疗者,如何确定是否能接种？首要考虑的问题：安全接种！是否属禁忌症？主要脏器功能是否健全？疫苗接种机理：免疫功能是否基本健全？所患疾病是否与免疫、神经系统相关？不可一概而论，考虑个体差异, 我国原疫苗说明书规定凡是使用鸡胚细胞生产的疫苗，如麻疹、风疹、流腮、流感等疫苗，对鸡蛋过敏的人都不能接种。 有关资料表明对鸡蛋严重过敏的儿童接种麻疹疫苗很少发生过敏反应，这是因为麻疹疫苗病毒在鸡胚纤维细胞内生长，而不是在鸡蛋中，发生过
11、敏的原因可能是明胶而不是鸡蛋蛋白抗原。 药典（2010版）无提到麻疹、风疹、流腮疫苗有此禁忌。 1998 年，ACIP取消了鸡蛋过敏者接种MMR 的禁忌。 WHO认为：鸡蛋过敏史与麻疹疫苗所致的过敏反应之间没有关联性。, 早产低体重儿T淋巴细胞和B淋巴细胞的功能比足月儿更不成熟，易患各种传染病，病情远比足月儿严重，应尽早给早产儿接种疫苗。 应该根据儿童实际年龄按程序接种疫苗 体重2kg新生儿在出生时接种的乙肝疫苗剂次不应计算在全程的3 剂次程序内。在1 个月龄时按“016”程序重新接种3 剂次乙肝疫苗。,考虑出生体重、孕期、是否有慢性病等情况可推荐早产儿接种以下疫苗所有孕期28周的早产儿推荐3
12、、4、5、1215月龄接种4剂7价肺炎球菌结合疫苗，45岁推荐接种23价多糖肺炎球菌疫苗。伴有慢性病5岁以后再次接种肺炎球菌疫苗。流感疫苗（6月龄）轮状病毒疫苗孕期28周和/1500克的早产儿推荐接种Hib疫苗。, 发病机理：凝血因子、都在肝内合成，但须要维生物k的参与。新生儿凝血因子在出生后10天以内为生理性下降时期，3个月1岁时才达成人正常值。 新生儿期维生素k及凝血因子缺乏的原因 先天不足：孕妇患慢性肝胆疾病或在妊娠期间服用阿斯匹林、抗癫痫药等维生素k抑制药。 摄入不够：新生儿生后12天饮食有限，乳中Vk含量少。 合成不够：早产儿及新生儿疾病（窒息）或因口服抗菌药物，致肠道菌群不能正常建
13、立或受抑制。,-吸收不良：造成胆汁分泌不足或肠粘膜吸收功能不足的疾病。 -消耗过多：新生儿如有产伤或局部出血。 临床分类 -早发型生后24小时之内发病，轻者仅有皮肤少量出血或脐残端渗血；严重者表现为皮肤、消化道、脑等多部位、多器官出血，颅内出血常是致命的。 -经典型生后第25天发病，早产儿可迟至生后2周发病。表现为皮肤瘀斑、脐残端渗血、胃肠道出血等，而婴儿一般情况好，出血呈自限性。 -晚发型生后13个月发病，多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、营养不良、长期接受全静脉营养者。除其他部位出血外，几乎均有颅内出血，死亡率高，幸存者遗留神经系统后遗症。,预防接种注意点 -对出生后需接种的乙肝疫苗、卡介苗和第
14、1针DTaP，接种前需详细了解孕妇妊娠期的病史、新生儿出生情况等。 -主动预防 -接种后注意观察针眼的出血情况，凡注射部位出血不止，需延长观察时间。 -留观以后发生针眼部位或其他部位出血现象时，应提高警惕，及时处置。,如需通过肌内注射接种疫苗，应该在凝血因子替代治疗或类似治疗后尽早接种。使用4.5号和5号等型号小针头，注射之后应该用力按压注射部分2分钟，不得揉搓。对于有出血性疾病的患者，如皮下注射疫苗的免疫应答和临床反应与肌内注射相当，推荐用与肌内注射的疫苗可改为皮下注射。,接种百日咳疫苗或MMR（MV)发生癫痫危险性升高。对有癫痫发作史的婴幼儿，建议推迟百白破疫苗接种，直到排除了进行性神经系
15、统疾病，或癫痫的病因已经明确诊断清楚。有癫痫家族史不是接种百白破疫苗的禁忌症。,糖尿病患者的免疫接种,若糖尿病病情巳得到良好的控制，全身健康状况良好，每日糖尿为最低限度，尿量增多现象正常，且尿酮试验阴性，这些儿童是可以国家免疫规划疫苗的预防接种。糖尿病患者具有与正常人同样的免疫反应能力。,心脏病与预防接种,常见心脏病的分类 - 原发性（先心病）：复杂、房缺、室缺、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等 - 继发性：川崎病、心肌炎、风湿性心脏病等,心脏病与预防接种,常见心脏病-卵圆孔未闭卵圆孔是胎儿发育必须的一个生命通道，出生后卵圆孔先在功能上关闭。生后5-7个月解剖上大多关闭。心脏房间隔有一个小洞，这种情
16、况医学上叫做卵圆孔未闭。婴儿时期的卵圆孔未闭属正常生理现象，不是先心病，一般不需要做手术。大于810毫米，24岁时完成修补术。,心脏病与预防接种,常见心脏病-房缺、室缺、动脉导管未闭 -房间隔缺损：10% -室间隔缺损：25% -动脉导管未闭：15%,心脏病与预防接种,预防接种先心病筛选经验疾病类型： 青紫型（右向左分流）：大动脉错位、法洛氏四联症 潜伏青紫型（左向右分流）：室缺、动脉导管未闭、房缺（剧烈哭闹、屏气或任何病理情况出现暂时性青紫）缺损大小体格发育状况,心脏病与预防接种,卵圆孔未闭在婴儿期属正常生理现象，这种情况一般不影响心功能，也可以预防接种。目前认为常见的先心病，如室间隔缺损、
17、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄轻症病例，如果没有出现心功能改变或其他感染等接种禁忌症，这种先天性心脏病小孩可以预防接种。因为这类小孩抵抗力更弱，比健康儿童更易感染，因此需要预防接种。但是已出现心功能障碍的先心病患儿或复杂青紫型先心病预防接种建议延缓。,心脏病与预防接种,提醒：先心病儿童接种与正常儿童一样也可能出现发热、感染或过敏反应等情况，甚至比健康儿童更剧烈，家长应有充分的思想准备，权衡利弊。,心脏病与预防接种,继发性心脏病-川崎病、心肌炎川崎病，又称皮肤粘膜淋巴综合征以全身性中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性发疹性疾病病因：感染、自身免疫心肌炎：病毒感染后风湿性心脏病：甲组乙型溶
18、血性链球菌感染引起的变态反应的部分表现，属于自身免疫性疾病。心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。二尖瓣为最常见受累部位。,心脏病与预防接种,继发性心脏病预防接种筛选经验 -检查指标（血、心电图、免疫功能） -症状体征 -病后时间 -免疫抑制剂的应用后天风湿性心脏病等免疫接种可推迟到炎症完全停止时。,脾切除与预防接种,对脾切除患者接种减毒活疫苗是不允许的；然而接种灭活疫苗、多糖类或类毒素却没有危险。,生理性肾积水等儿童疫苗接种在国外没有列入禁忌症，我国过去把脏器器质性病变列为禁忌症，其实对接种疫苗无影响。为稳妥，只要说明书有规定脏器器质性病变为禁忌症，都不宜接种，若没有规定，只要临床治愈都
19、可以接种。过敏性紫癜、血小板减少性紫癜，如果不是接种疫苗引起的，病愈后（半年会稳妥点）接种疫苗应没问题；如果是接种疫苗引起的，不再接种同种疫苗。与接种疫苗无关的肾炎、肾病综合征治愈后都可以接种。鱼鳞病是遗传病，不影响免疫系统，可以接种。,肾病综合征儿童疫苗接种,建议接种（印度、美国）- 患者需要完成初级免疫接种, 有些疫苗如乙型肝炎、麻风腮减毒活疫苗或脑膜炎球菌疫苗很少加剧复发。患者在用泼尼松龙 2mg.kg-1.1d-1或以上,或 20mg.d-1或以上(10kg以上的患者), 用药超过14d, 考虑为免疫抑制状态, 这些患者不应该使用减毒活疫苗, 但灭活的或死的疫苗是安全的。,肾病综合征儿
20、童疫苗接种,- 一旦停用免疫抑制药物4周以上, 患者应接受活疫苗的接种, 如迫切需要,泼尼松龙0.5mg.kg-1以下隔日疗法的患者也可接受活疫苗的接种。NS患者均应预防接种针对肺炎球菌的疫苗,必须注意,疫苗中不包括所有肺炎球菌的血清型, 复发期间抗体水平可以下降, 因而, 以前接种过该疫苗的患儿仍可发生肺炎球菌的腹膜炎和败血症。处于缓解期且不用免疫抑制药物患者应接种水痘疫苗, 1-12岁患儿用1剂,13岁的用2剂, 2剂间隔4周。- 美国还推荐给处于免疫抑制状态或活动性 NS的患者, 及家庭内有流感接触史的 NS患儿预防接种流感疫苗。美国指南建议存在以下情况时需推迟活疫苗的接种:泼尼松剂量在
21、2mg.kg-1.d-1(最大20mg)、停用细胞毒药物未满3M, 停用其他每天使用的免疫抑制药物1M。,肾病综合征儿童疫苗接种,不能接种： -法国的法律规定：凡是真正的肾病患者，不论病理类型或严重程序如何，对一切免疫接种都正式列为禁忌。 -蛋白尿患儿不得进行免疫接种（建议检查肾脏以确定蛋白尿是偶发性的、间歇性或永久性的）,预防接种与遗传代谢性疾病,遗传代谢病患儿进行接种有几点基本原则需要注意合并有免疫缺陷的遗传代谢病禁止接种活疫苗如果合并感染会给遗传代谢病患儿带来严重的后果，因此应常规接种疫苗，如脂肪酸分解代谢疾病、天冬氨酰葡萄糖胺尿等慢性代谢性疾病罹患流行性感冒和肺炎球菌感染机会增多，推荐
22、接受流感和肺炎球菌疫苗对于有神经系统疾病的遗传代谢病患儿应慎用百白破疫苗，如线粒体脑肌病、肝豆状核变性、多巴反应性肌张力障碍等可能导致慢性肝病的遗传代谢病患儿推荐使用甲肝疫苗因狂犬病具有致死性，故狂犬疫苗接种无禁忌症,与脑有关的疾病,新生儿缺氧缺血性脑病(HIE) ，本病的发病原因主要为分娩过程中 ,胎儿发生了宫内缺氧所致。 颅内出血脑积水大运动发育落后脑炎,与脑有关的疾病,病情稳定，结构与功能基本正常出血、积水的吸收情况，相关检查：CT/MR、功能测查大脑结构与功能，临床各项指标检查结果正常，选择性接种。时间的选择，疫苗的选择（灭活疫苗）,服用药物对接种疫苗的影响,只有影响免疫功能的药品才有
23、可能影响接种，这类药品包括皮质激素，某些抗肿瘤药等，化疗期间注射活疫苗会增加活疫苗感染风险，至少停药后3M才能接种活苗。普通治疗流涕、咳嗽、发热、腹泻的药品，包括抗生素都不会影响接种。有人短期（如数天）使用激素，有人长期大量使用激素，对免疫系统影响是不一样。由于没有规范要求，对说明书没有明示情况下，长期使用激素建议参考美国“使用血液制品或注射免疫球蛋白个月内的对象不能接种水痘等活疫苗”，即停药后3个月可接种活疫苗，因为激素与免疫球蛋白都是有生物活性的蛋白，在体内代谢相似。短期使用可以参考我国“注射免疫球蛋白1个月内的对象不能接种水痘”。灭活疫苗没有影响（但有可能影响效果）。,服用药物对接种疫苗的影响,针对低钾（补钾）药物应该不影响免疫系统，没见到说明书、工作指引、及国外有关禁忌症把这列入禁忌，如果患儿没有合并其他器质性病变，如低钾造成严重心肌疾病等，应该可以接种疫苗。口服免疫增强剂？如果为调整免疫水平，增强抵抗力不影响接种；如果是免疫低下需要治疗，就不宜接种活疫苗。,
