1、第五节 心脏检查,心脏物理检查的基本条件,安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器,内 容,视 诊触 诊叩 诊听 诊,视 诊,视 诊,检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容： 心前区外形 心尖搏动 心前区异常搏动,心前区隆起与凹陷,心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起，见于：法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张,2、心前区扁平，见于：扁平胸3、鸡胸、漏斗胸,心前区隆起与凹陷,心尖搏动,1、概念：左室收缩时心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏
2、动2、正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm肥胖、肋间隙较窄、女性不明显主要观察：位置、范围、频率、节律、强度,3、心尖搏动移位：生理、病理横膈位置的影响：肥胖、妊娠、小儿，横膈较高，心脏称横位，向上外移（第4肋）体型瘦长、严重肺气肿使横膈下移，心脏呈垂位，向内下移（第6肋）腹部疾病如腹水、肿瘤，膈肌上升，心尖冲动向上移纵隔位置的影响一侧胸膜增厚、肺不张：心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸 ：心尖搏动移向健侧心包纵膈胸膜粘连，侧卧时心尖冲动无移位心脏增大：排除心脏以外因素，心尖搏动超过锁骨中线左心室增大：向左、下移位右心室增大：向左、略上移位全心
3、增大：向左，但伴心浊音界向两侧扩大体位：正常仰卧略向上移，左卧时向左移2-3cm，右卧时向右移1-2.5cm,心尖搏动,心尖搏动,4、心尖搏动强度变化 生理、病理心尖搏动增强运动、激动、胸壁薄、肋间隙宽发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱胸壁肥厚、肋间隙窄扩心病、AMI：心肌收缩力减弱心包积液、缩窄性心包炎：心脏与前胸距离增加肺气肿、胸腔积液、气胸5、负性心尖搏动：心脏收缩时心尖冲动反而内陷者粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向左心室后移位）,心前区其他部位异常搏动,1、胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大2、剑突下搏动右心室肥大腹主动脉瘤3、心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压、正
4、常年轻人胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,鉴别要点1.深吸气，冲动增强为右心室肥大， 反之为腹主动脉瘤2.手指平放剑突下向后上方加压，冲动冲击指尖为右心室冲动，冲动冲击手指掌面为腹主动脉冲动,触 诊,触 诊,触诊应与视诊相互印证触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）：震颤示指、中指的指腹：心尖搏动,心脏触诊,触诊内容,心尖冲动确定视诊所见心尖冲动位置、强弱和范围或察知视诊不能发现的心尖冲动的情况心尖部抬举性搏动：指腹触及心前区会感到心尖冲动强而有力，并可向上抬起片刻，左心室肥厚特征性体征心尖冲动的外向运动标志着心室收缩期的开始，可帮助鉴别第一、第二心音及判断杂音及震颤出现的时间震颤
5、心包摩擦感,震 颤,概念：触诊时手掌感觉细小振动，与在猫颈部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。是器质性心血管病的特征性体征之一机制：（同杂音）血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。如触及震颤一定能听到杂音，在一定条件下震颤越强，杂音越响，但听到杂音不一定触及震颤，与听觉和触觉对声波频率敏感性不同有关。 影响因素：一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比。根据震颤出现的时期做下表区分：,心前区震颤的临床意义,心包摩擦感,机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。见于急性心包炎。部位：心前区胸骨左缘第3、4肋间为主时相：“双相”
6、-收缩期、舒张期，心包积液增多时消失。屏气时仍存在区别于胸膜摩擦感触诊：粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚,叩 诊,叩 诊,叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊方法：间接叩诊法， 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小,叩 诊,叩诊方法患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行顺序：从清浊,叩诊心脏浊音界时板指的位置,叩 诊,叩诊顺序要领：由左而右、由下而上、由外而内左侧： 由心尖搏动外2、3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间右侧： 先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向 上，直至第2肋间,叩 诊 结 果,心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成,心脏边界与肺脏
7、重叠关系示意图,心脏的绝对浊音界和相对浊音界,心脏是不含气的器官，叩诊呈绝对浊音，左右心缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音，不被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音叩心界是叩相对浊音界。,正常成人心脏相对浊音界,左锁骨中线距前正中线9cm,心脏各部在胸壁的投影,心浊音界各部的组成,左界： 肺动脉段 左心房耳部左心室心腰部：主动脉结与左心室交接处的凹陷右界： 上腔静脉或主动脉升部以下为右心房,心浊音界改变及意义,心外疾病-心脏移位横膈位置上移：肥胖、妊娠、腹水等一侧胸膜增厚、肺不张：心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸 ：心界移向健侧肺实变、肺肿瘤或纵膈淋巴结肿大，与心浊音界重叠时心界叩不出心脏本身因素,心脏本身因素,左心室增大表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病主动脉心右心室增大表现：轻度时绝对浊音界扩大，重度则心界向两侧增大，心尖左上翘见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病左、右心室增大表现：心界向两侧增大，称普大型心见于：扩张型心肌病、克山病,左心房及肺动脉段增大表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大,心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型心心包积液表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽呈球型升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽,心脏本身因素,二尖瓣狭窄梨形心,
