1、高血压的降压治疗及血压变异性,血压变异性,血压变异性(blood pressure variability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是人类血压的最基本的生理特征之一,2010 ESH: 血压变异性的时间性分类,Minutes (数分钟间变异)e.g. within-visit (同次随诊血压变异)Hours (数小时间变异)e.g. ABPM (24小时血压监测变异)Days (数日间变异)e.g. home monitoring (家庭自测血压变异)Weeks (数周间变异)e.g. visit-to-visit (随诊间血压变异
2、),Rothwell P, 2010 ESH Plenary Session Presentation,CV =,SD,平均BP,变异系数与平均血压始终存在相关性,排除平均血压影响,X:由拟合曲线的程度决定，二乘曲线拟合的方法获得，根据最小二乘法的原理由已知的一组数据求得曲线方程的系数,并且在满足指定曲线形状的基础上,使得已知数据与拟合曲线间的均方误差最小,衡量血压变异性的指标,血压变化的程度,血压变化程度的变化程度,去除了平均血压影响的BPV，类似于CV,动态血压监测(ABPM):正常生理曲线,正常人血压动态曲线呈双峰一谷（正常生理现象）夜间最低610am及48pm各有一峰6AM10PM；每
3、1520min一次(135/85mmHg)10PM6AM；每30min一次（125/75mmHg),时间,血压变化,610am,48pm,12pm,12am,高血压患者的24小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,24小时平均血压,诊室血压,晨峰血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,血压变异,Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74,24h短时血压变异,Lancet 2010;375:38-48,数月间长时血压变异,血压变异性的临床意义,血压
4、变异性的临床意义,血压变异性的影响因素,降低血压变异性的核心因素 - 压力反射,Mancia G; 2010 ESH Plenary Session Presentation,短时BPV,压力反射敏感性高 vs. 收缩压变异性低,Parati P et al., AJP 1995: 268:H1606,长时随诊间BPV影响因素尚不清楚,Prof. A Heagerty:与白大衣现象无关与动脉僵硬度相关因素有关年龄、性别、吸烟、糖尿病、脉搏波速度,Prof. P Rothwell:年龄血管疾病日间周期变异触发因素个性性别种族肾脏疾病 糖尿病血管性痴呆,2010 ESH Plenary Sessi
5、on Report,动脉血管功能和结构？,降压药物对血压变异性的影响,荟萃分析：CCB血压变异性 (VR) 优于其他药物及安慰剂,Lancet 2010; 375:906-15,最新荟萃分析报告提示：氨氯地平降低血压变异性在所列CCB中证据最为确凿,Rothwell P, 2010 ESH Plenary Report,中国指南推荐降压药物选择标准,2005版中国高血压防治指南,推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求,两个重要概
6、念,晨 峰 血 压杓型血压,1、晨 峰 血 压,高血压患者的24小时血压变化模式,晨 峰 血 压,据观察,在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升80 mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS) 张维忠血压变异和晨峰的概念及其临床意义,血压晨峰发生机制,冯品，等.血压晨峰现象J.血管病学进展，2009，30（4）：591-593,血液流变学变化,交感神经系统激活,清晨时段动脉压力感受器敏感性降低 、动脉粥样硬化、小动脉重构、血管收缩反应性增强、氧化应激等因素,行为因
7、素：醒后剧烈运动、吸烟、酗酒、喝咖啡、摄食过多食盐等,1. Korean Circ J 2009;39:322-3272. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：152815333.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义,5. 黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 1529.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象,晨峰血压机制,PWV：脉搏波传导速度(PWV)是判断外周动脉壁硬化程度的指标，
8、是预测心血管事件的独立危险因素,1,IMT：动脉内膜-中层厚度(IMT)增厚是动脉粥样硬化的早期征象，可预测卒中或心梗事件的发生,2,LVH：左心室肥大(LVH)即心脏结构发生改变，显著增加了心血管事件的发生风险,3,4,微量白蛋白尿：是早期肾脏损害的标志，是心血管事件重要的预测因子,靶器官损害与心血管事件密切相关,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,晨峰血压升高增加动脉粥样硬化风险,CCA-IMT(mm),CCC-IMT ：颈总动脉内膜-中膜厚度,Hypertension. 2005 Apr;45(4):505-12.,清晨(6：00-10：0
9、0)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCC-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升,该研究为了评估血压正常者和单纯高血压患者收缩压变化速率与颈总动脉内膜-中膜厚度(CCC-IMT)之间的关系，入选539名受试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查,晨峰血压升高增加LVH风险,LVM / h(g/m2,7),清晨SBP变化,J Hypertens. 2004 Jun;22(6):1113-8.,LVH风险随清晨SBP升高而增加,该研究对507例未经治疗的高血压患者进行了动态血压监测，同时应用心脏超声检测左心室质量。结果发现血压晨峰的严重程度与左心室质量以及其他心血管合并症密切相关，且这种关联独立于
10、24h平均血压水平,晨峰血压升高增加肾脏的损害,尿微量白蛋白是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标，是预测心血管事件发生的独立危险因素,对201例老年原发性高血压患者进行了24动态血压监测分析。依据收缩压晨峰变异，分为晨峰组和非晨峰组。采用放射免疫法测尿微量白蛋白,晨间血压升高患者尿微量白蛋白显著高于晨间血压正常者(P0.01)，说明清晨高血压进一步加重肾脏的高蛋白灌注负荷，晨间血压升高损伤肾脏血管内皮细胞，微量白蛋白漏出增多，损害肾脏滤过功能,郑霞,等. .清晨高血压与靶器官损害的研究.山东大学学报,2007,45（8）：1-3,P 20%提示血压昼夜节律变化增强：超杓型 0% 夜间血压持
11、续升高，高于白天：反杓型,高血压时间治疗学的概念,高血压的时间治疗学就是选择合适的药物及给药时间，使降压药物作用效应与高血压发生的节律相一致，并能24小时全程稳定地控制血压，恢复正常模式的勺型血压，减小血压的变异性，安度清晨危险，从而减轻靶器官损害，避免冠心病、急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生。,Blood Pressure Monitoring 2010, 15:173180,Clinical Focus，September 5,2005, vol 20.No17,高血压时间治疗学具有重要意义,高血压的时间治疗学主要目的有3个：平稳降低整体血压水平、维持夜间血压适度下降、抑制清晨觉醒
12、后的血压骤升，最终有效保护靶器官和减少心脑血管事件风险。美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告 ( -)中推荐选用日服一次能够 24小时平稳降压的长效降压药 ,体现了对高血压的时间治疗学原则。,Hypertension: A Companion to Brenner and Rectors The Kidney,2004全国时间生物医学学术会,降压治疗的方法,降压治疗目的 达标的同时，应兼顾更全面的靶器官保护,1、首要：降压达标 降压治疗的益处主要来自血压降低；长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率2、次要：更好保护靶器官 获益大小受患者心血管危险程度,血压控制目标水平,治疗方案
13、降压以外有利作用或不利作用的影响,收缩压每降低2mmHg，心血管风险降低7-10%,平均收缩压降低2 mmHg,卒中风险降低10%,缺血性心脏病风险降低7%,Lewington et al. Lancet 2002;360:190313.,61个前瞻性, 观察性研究的荟萃分析100万患者1270万人年,降压是改善高血压预后的有效手段:近期研究结果,BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-45.,-4/3 mmHg,N20,888,0-5-10-15-20-25-30,-23%,-15%,-16%,-14%,-15%,心衰,卒中,冠心病,全因死亡,主要心血管事件,危险降低比例(
14、%),目前公认的降压目标,一般 140/90mmHg,老年人 150/90mmHg,糖尿病 、心血管病、肾病 130/80mmHg,个体化降压， 更多获益,在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度， 此结果成为临床选择降压方案的主要依据,中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,一、联合治疗,患者 3,交感神经系统,阻力机制,RAS,阻力机制,总体水钠,容量机制,高血压发病机制复杂，常需要多因素干预,B. Waeber, March 2007, with permission,患者 1,患者 2,高血压为什么需要联合降压治疗 (1),
15、高血压是一种多因素疾病,发病机制非常复杂 盐敏感、血容量过多 RAAS激活,交感神经兴奋性增强 内皮功能等,一类药物只针对一种发病机制,难以对所有病人有效,一种降压药降压达标率只有4050%,高血压为什么需要联合降压治疗（2）,单药治疗剂量倍增,降压疗效并不相应倍增而副作用却明显增加,两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻,任一单药降压幅度相似,meta分析，354项随机双盲安慰剂降压研究，图为5类标准剂量降压药降低血压幅度比较,BMJ 2003;326:142731,联合治疗比单药加倍降压幅度提升5倍,利尿剂,受体阻断剂,ACEI,CCB,所有种类,1.04(0.88-1.20),0.19
16、(0.08-0.30),1.00(0.76-1.24),1.16(0.93-1.39),0.89(0.69-1.09),1.01(0.90-1.12),0.23(0.12-0.34),0.2(0.14-0.26),0.37(0.29-0.45),0.22(0.19-0.25),添加其他类型药物(平均标准剂量),药物剂量加倍(平均标准剂量),Wald, et al. AJM, 2009,122( 3):290-300.,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,收缩压降低比例,高血压为什么需要联合降压治疗（3）,联合治疗可能加强靶器官保护作用,利尿剂对脑卒中有保护作用 AC
17、EI对脑卒中和肾有保护作用 利尿剂+ACEI 更好控制血压 对脑卒中和肾更好的保护作用,起始联合治疗优势：更早达标，更多获益,Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension. 2009; 27:2121-58.,高血压联合治疗的原则,不同作用机制降压药联合(如ACEI/ARB+利尿剂/CCB),避免相同作用机制药物联合(如DHP-CCB+NDHP-CCB, ACEI+ARB),副作用相互抵消或减轻的药物联合(如DHP-CCB+ B,CCB+ACEI),血 压 形 成 机 制,血压与 心输出量(CO)成正比 外周阻力(SVR)成正比 血容量成正比
18、大动脉的顺应性成反比,CO = SVHR (心肌收缩力心率) SVR (小动脉直径),根据不同作用机制选择联合用药,CO SVR利尿剂 CCB ACEI受体阻滞剂 ARB,联合治疗方案 (1)ACEI/ARB+利尿剂（NICE指南推荐的两种联合治疗方案之一）,联合治疗方案 (2)ACEI/ARB + CCB （NICE指南推荐的两种联合方案之一）,联合治疗方案 (3)CCB+受体阻滞剂,联合治疗方案 (4)NDHP-CCB+利尿剂,联合治疗方案 (5)受体阻滞剂+利尿剂,联合治疗的方案 (6),ACEI/ARB+ 受体阻滞剂降压疗效:有待进一步积累经验,血管紧张素原,B,肾素,A,A,ACE,
19、ACEI疗效,相互拮抗,血管紧张素原,B,肾素,A,A,相互加强,ACE,ACEI,联合治疗的方案 (6),ACEI/ARB+ 受体阻滞剂,高血压合并心衰:已证明有效COMET: 1 受体阻滞剂+ACEIVal-HeFT: ARB+受体阻滞剂三联治疗: 受体阻滞剂+ ACEI+ ARB 未证明有效(Val-HeFT),联合治疗方案 (7),ACEI+ARB,血管紧张素原,A,A,ACEI,AT1,AT2,ARB,ARB可消除ACEI引起的A ,醛固酮升高,因而可能有协同降压作用,旁路,联合治疗的方案 (7) ACEI+ARB,器官保护方面的协同保护作用心功能,蛋白尿CALM, Val-HeFT
20、,CHARM-added,联合治疗的方案 (7) ACEI+ARB,目前只用于重度高血压或合并心衰,蛋白尿病人的最后选择,联合治疗的方案 (8)抗交感神经药物+利尿剂,联合治疗的方案 (9)保钾利尿剂+排钾利尿剂,指南推荐的优化降压组合,2009ESH高血压指南再评价:经过循证医学终点研究证实的优选联合方案,2010ASH高血压联合治疗声明：优先推荐,ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB,2010中国高血压指南：联合治疗优先推荐,1,中国高血压防治指南（2010修订版）; 2,Gradman AH, et al. Combination therapy in hyper
21、tension. J Am Soc Hypertens, 2010;4(1):42-50. 3, Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.,ACEI+利尿剂ARB+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCB,ACEI+利尿剂ARB+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCBCCB+阻滞剂,二、血压的个体化管理,个体化的降压治疗策略以达到治疗目的,1.个体化的初始治疗,2.个体化的降压方案,3.个体化的降压目标值,Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-8
22、7.,基于合并症个体化地选择降压药物 2007年ESH/ESC高血压指南,缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压；ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：受体阻滞剂,Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,高血压合并糖尿病,高血压伴左室肥大,高血压伴心肌梗死后,高血压伴心衰,高血压伴稳定型心绞痛,高血压伴高脂血症,降压药对血脂的影响,NCNC,NCNC,NCNC,ARBCCB,NC,NC,NC,ACEI,520%10%,825%10%,05%NC,受体阻滞剂卡维地洛,4%,8%,4%,外用受体阻滞剂,NC,1020%,311%,利尿剂,HDL,TG,TC,降压药,NC:no change,From:Opic,Fishman.Drugs for the Heart.4th ed.Philadelphia,Saunders,1995,总 结,When（何时开始治疗）? 2-3级高血压；1级高血压但属高危人群How（怎么办）？ 联合治疗；个体化治疗Target（目标血压）？ 一般 140/90mmHg 老年人 150/90mmHg 糖尿病 、心血管病、肾病130/80mmHg,
