1、慢性粒细胞白血病,Chronic Granulocytic Leukemia董建新,概 述,慢粒是一种起源于骨髓多能造血干细胞的恶性增殖性疾病。其临床特点是粒细胞显著增多、脾明显肿大、绝大多数病例（90%以上）具有慢粒的标记染色体Ph染色体。慢粒起病及发展较缓慢，大多死于急性变。年发病率为0.36/10万。,病因和发病机制,病因：见总论。发病机制： Ph染色体 t(9；22)(q34；q11)，形成 abl / bcr融合基因，并转录一种新的mRNA，产生异常的蛋白质p210。 p210与慢粒发病有直接关系，而且是慢粒的特异性标志用于鉴别诊断、监测疗效和治疗的靶点。,实验室检查（形态学）,血象
2、：白细胞数明显增高。血涂片中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中、晚幼及杆状核粒细胞增多为主；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。骨髓象：骨髓有核细胞增生明显至极度活跃，以粒细胞为主。其中中性中、晚幼及杆状核粒细胞明显增多。原粒细胞不超过10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。NAP：活性明显减低或呈阴性反应。,慢粒外周血涂片,慢粒骨髓涂片,实验室检查（形态学）,细胞遗传学改变 ph染色体分子生物学改变 bcr/abl融合基因阳性,诊断及鉴别诊断,诊断 脾大 血象 骨髓象 细胞化学染色 Ph染色体 有条件可用分子生物学技术检测bcr/abl融合基因,诊断及鉴别诊断,鉴别诊断 脾肿大：血吸虫病、肝硬化、脾功
3、能亢进、慢性疟疾、黑热病等。 类白血病反应：严重感染、恶性肿瘤、中毒、急性溶血等。 原发性骨髓纤维化：,CML病程演变临床分期,周围血或骨髓原始细胞 慢性期 20%目前已将细胞遗传学的变化作为CML克隆衍化的独立指标。,类白血病反应 鉴别诊断,慢性白血病 慢粒,典型病例,患者男性，42岁，因患感冒查血时发现白细胞数增高和脾大就诊。查体：全身浅表淋巴结不大，肝肋下未及，脾肋缘下1.5cm,1. 血象：Hb 119g/L，WBC 59109/L，PLT 320 109/L。白细胞分类：原粒细胞2%，早幼粒细胞3%，中性中幼粒细胞24%，中性晚幼粒细胞24%，杆状核粒细胞17%，分叶核粒细胞10%，
4、嗜酸性粒细胞8%，嗜碱性粒细胞12%，单核细胞7%，淋巴细胞2%，血小板易见，成熟红细胞形态大致正常。在分类过程中见到晚幼红细胞1个,慢性白血病 慢粒,典型病例,2.骨髓象：骨髓增生极度活跃，以粒系细胞增生为主，共达90%，其中原粒细胞1%，早幼粒细胞5%，中性中幼粒细胞20%，中性晚幼粒细胞21%，中性杆状核粒细胞14%，中性分叶核粒细胞10%，嗜酸性粒细胞9%，嗜碱性粒细胞10%，淋巴细胞8%，中幼红细胞2%。在1cm 1.5cm的骨髓片膜内见到有核细胞45个，易见小巨核细胞,3. 细胞化学染色：NAP染色阳性率“0”，积分值“0”,治 疗,姑息治疗目的是降低肿瘤细胞的负荷，但不能清除肿瘤
5、细胞，只能达到血液学缓解。不能明显地延长CML患者的生存期，Ph染色体持续存在。常用的药物有羟基脲(3g/d2次/日)、马利兰、异靛甲等。,治 疗,针对Ph阳性细胞的治疗目的是降低或清除Ph阳性细胞，达到细胞遗传学的缓解，使Ph+细胞减少甚至消失。能够延长CML患者的生存期。常用的药物有干扰素、高三尖杉酯碱（HHT）、格列卫等。,治 疗,根治手段异基因造血干细胞移植毁灭患者的造血组织、免疫功能及白血病细胞。 移植入正常的HLA匹配的骨髓细胞，重建造血和免疫功能。 移植物抗白血病作用清除残留白血病细胞。,治 疗,其他：白细胞单采术 预防发生白细胞淤滞症 化疗后继发高尿酸血症急变期治疗：同急性白血
6、病的化疗方案，但疗效差，生存期明显缩短。,预 后,慢粒的慢性期一般持续14年，个别病人可长达10年以上。70%的病人最终进展到急变期，预后差，急粒变者中位生存期仅为16个月，急淋变者中位生存期为612个月。,骨髓增生明显活跃或极度活跃,检验骨髓象,淋巴细胞40,多为成熟淋巴 细胞,原淋5,红系和粒系相对减低,晚期巨核 细胞减少,慢性白血病 慢淋,检验骨髓象,慢性白血病 慢淋,慢性白血病 慢淋,检验诊断,临床表现：一般症状淋巴结无痛性肿大肝脏轻度肿大贫血、血小板减少、粒细胞减少感染,慢性白血病 慢淋,检验诊断,外周血中淋巴细胞持续增高3个月，骨髓中小淋巴细胞40%,免疫学标志：单克隆性升高IgM
7、,慢性白血病 慢淋,治疗,烷化剂苯丁酸氮芥连续用药4-8周4-8mg/m2.d环磷酰胺嘌呤类似物氟达拉滨25-30mg/(m2.d),连续3或5天，4周重复糖皮质激素一般不单独使用。造血干细胞移植,慢性白血病 慢淋,典型病例,患者男性，65岁，半年来渐感面色苍白，乏力，两下颌及双腋下有小硬块，不疼。心、肺阴性。双颌下、腋窝、腹股沟均可触及查体：全身浅表淋巴结不大，肝肋下未及，脾肋缘下2cm3cm淋巴结数个，质硬，无触痛，脾肋缘下1.5cm。,慢性白血病 慢淋,典型病例,2.骨髓象：骨髓增生明显活跃，小淋巴细胞明显增多，达86%，粒红两系明显减少，未见巨核细胞,3. 细胞化学染色：淋巴细胞PAS染色阳性率80%，积分值258,1. 血象：Hb 102g/L，WBC 52109/L，PLT 35 109/L。白细胞分类：中性杆状核粒细胞2%，中性分叶核粒细胞10%，小淋巴细胞88%。部分成熟红细胞轻度大小不均,慢性白血病,诊断,病史,临床表现,骨髓象,确诊,血象,慢性白血病的鉴别要点,
