1、狠抓突出问题 持续改进质量-以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动工作汇报新宁县中医医院（2014 年 12 月 2 日）根据国家中医药管理局以“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，结合我院二级甲等中医医院评审过程中存在的实际问题，以国家中医药管理局实施方案和实施细则等相关文件为依据，再次加强督导工作，召开动员大会，成立领导小组，制定具体方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到个人。把提高医院管理水平，持续改进医疗质量和保障医疗安全作为核心内容，采取多项举措，不断提升服务质量，改进服务态度，确保医疗
2、安全，着力构建和谐医患关系，取得了一定成效。现就我院开展以“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动情况向各位领导作如下汇报：一、中医为本，确保发挥中医特色优势措施的落实1、医院年度工作计划和科室综合考核指标中，明确了应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施并加以落实。质控科每季度检查考核一次，并将检查结果全院通报，严格落实奖惩制度，有力推动了医院可持续发展。2、规范诊疗行为，并要求中医类别执业医师在诊疗活动中体现中医理念和思维。3、医院制定了体现中医医院特点的规章制度和员工手册 ，开展培训，并将此项工作列入新员工入职培训的重要内容。4、积极开
3、展对口支医，医院认真贯彻上级文件精神，制定了关于对口支援基层卫生工作的具体实施办法 ，明确工作任务，健全管理机制，完善鼓励措施，力求将对口支援工作落在实处。医院今年与飞跃乡卫生院签订了县级医院对口支援基层医院项目书，积极开展交流和合作，并认真落实中医适宜技术推广、人员交流等帮扶任务。5、医院作为新宁县中医适宜技术推广基地-中医类技术推广工作方案的主要实施单位，是实施中医适宜技术指导和项目推广质量的直接责任人。加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，全年共参加 6次相关视频会议，并接受或提供远程中医技术指导 3 次。二、优化结构，合理配备，努力构建高素质中医药人才队伍。1、高度重
4、视中医药专业技术人员的配备、培养和使用。优化了领导班子、管理人员和卫生专业技术队伍的结构，医院领导班子中医药专业技术人员的比例为 60%，医务科、护理部、科教科等职能部门负责人中，中医药专业技术人员的比例为 60%，医院中医类别执业医师占执业医师比例达到 67.3%； 中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达到 61.1%； 我院普通病房配备护士总数为 68 名，医院病区床位数与病房护士人数之比为 1：0.35。2、积极开展“西学中” 。医院组织西医专业技术人员和护理人员积极参加中医基本理论培训和中医技能操作培训，卫技人员继续教育获得规定学分率达 100%，护理人员接受中医基础培训 100 学
5、时以上的培训率达 80.2%。护理人员系统接受中医药知识和技能培训达到医院护理人员总数的 77.7%。通过系统培训与考核，全院护理人员人均掌握了6 项以上中医护理技术，全院护理人员中医基础理论及技能水平得到了提高。3、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术。采用送出去、请进来的办法，积极培训人才。今年从中医药大学引进 3 名本科毕业生，并先后派出 12 名技术骨干分别赴省内外上级医院进修深造，使医院的业务整体水平有所提高。3、临床科室设置齐全，科室建设和管理完善规范。1、科室设置齐全，命名规范。按照国家二级甲等中医医院的有关规定，医院合理设置临床、医技科室，目前医院有临床科室 13 个（含
6、门诊科室） ，医技科室 5 个。对医院及临床科室的命名进行了规范，科室命名体现中医特点，医院所张挂的荣誉称号全部符合相关规定。2、加强科室建设与管理。医院根据实际情况，对门诊、病房、急诊的设置设施进行推敲论证，力求科学、合理布局，力求突出中医医院特色。建立并完善人才培养计划，人员配备满足科室建设与管理需要；大力发展中医药诊疗工作，多方面、大范围开展中医特色服务项目，让患者实实在在感受到中医药魅力；严格实行三级医师查房制度，在中医药诊疗、病历书写方面，充分发挥上级医师在中医药辨证论治等中医特色方面的指导作用；在临床工作中，严格执行急危重症、疑难病例讨论、会诊制度，提高了诊疗水平；落实业务学习制度
7、，加强专科继续教育，通过科内小讲课、名医大讲堂、外出学习进修等方式开展三级医师专科继续教育，继续教育达到相关要求。3、配备中医诊疗设备，大力开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。结合临床实际，积极推广和合理配置中医诊疗设备，为临床科室配置中医诊疗设备开绿灯，给予资金优先、时间优先的制度，使中医诊疗商务在临床科室能充分的发挥作用，广泛应用，目前医院配置的中医诊疗设备达到 18 类。目前已开展的中医诊疗技术有 47 项。各临床科室均有 3 项以上的中医特色疗法在临床广泛应用，60%以上的科室都开设了中医综合治疗室。门诊设立了中医综合治疗区。4、积极研制和推广使用中药制剂，不断提高中药饮片使用率。各临
8、床科室不断总结整理名老中医的经验，将名中医在长期临床实践过程中形成的疗效确切的经验方，通过医院开发，转化为医院中药制剂，在临床上应用，目前临床使用医院中药制剂品种有 5 个。医院要求并鼓励临床医师提高中药饮片使用率，2014 年度门诊处方中，中药（饮片、中成药医院制剂）处方比例为 61.5%，中药饮片处方数占门诊人次的比例为 33.86%。医院中药制剂及中药饮片成为了防病治病的重要手段。5、环境形象体系彰显中医药文化。我院因地制宜，在庭院、内部装饰、建筑风格等环境形象建设方面均注重体现中医文化。医院在门诊大厅、走廊、候诊区、中药候诊区、住院部大厅、走廊等区域，多载体、多形式、全方位、规范化展示
9、和传播中医药文化，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，大力宣传和普及中医药知识，传播中医药文化理念，彰显中医药特色优势，营造中医药文化氛围，做到中医药文化内涵与形式的统一，引导广大群众主动、早期应用中医药服务。6、合理设置和逐步完善中医预防保健服务平台。医院预防保健科于 2011 年 5 月成立，在门诊四楼设置了亚健康门诊和心理咨询室，配备了专职医护人员 6 名，添置了相应的设备。积极开展了中医“治未病”工作。对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理建议。以针灸理疗发送为龙头，结合专科优势，开展运用了针灸、火罐、推拿、贴敷、刮痧、药膳等中医保健技术；还收集整理治未病服务健康管
10、理资料，积极开展中医预防保健服务效果、健康情况改善和服务满意度的调查工作，并对病人反馈的情况进行分析讨论，探索工作经验，找出存在的差距，不断改进，促使服务水平不断提高。四、严格医疗质量控制与管理，加大临床路径和诊疗方案的实施力度1、严格医疗核心制度落实。今年我院重点抓了首诊工程师负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院 5 分钟内必须开始处置病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科室及时会诊，严禁科室之间互推诿扯皮；严格落实三级医师查房制，每周一、周三医院组织大查房，院领导、医务科、护理部参加，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人；严格落实会诊讨论制度，跨科情况必
11、须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨论；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人（住院时间15 天）必须科室内进行讨论；严格落实手术、麻醉分级管理制度；严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难手术病人、新入院病人必须床头交接班；严格危急值报告制度，及时处理危急情况； 严格手术安全核查制度，加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全，对于未做手术标记者，手术室一律不接病人，若因此造成医疗投诉和纠纷，由主管医生负全责；严格医疗核心制度的落实，确保了医疗质量和医疗安全。2、制定并实施中医诊疗方案。我院省特色专科骨伤科、针灸理疗科均参加了中
12、医临床路径工作，制定了详细的实施细则，组织学习，医生熟练掌握并在临床实施，并且对临床路径实施情况进行统计分析并加以改进和完善。通过参照国家中医药管理局颁布的诊疗方案基础上，医院组织临床科室对常见病与优势病种中医诊疗方案进行了认真分析，综合前期临床应用情况、临床疗效评价及文献资料等，特别融入中医精华以及名老中医经验到优化方案中，目前全院已有 12 个常见病及优势病种中医诊疗方案在临床具体实施，手术科室共制定了 3 个常见病种围手术期中医干预诊疗方案。各临床科室医师能熟练掌握相关科室诊疗方案，并应用于临床。医务科、质控办通过制定落实病历实时监控的方式，督促各科室在临床中实施中医诊疗方案、对方案实施
13、情况进行分析、总结及评估，不断完善、优化方案，最终形成适应病症清晰明确，内容完整规范，可操作性强，尤其充分体现中医治疗特色和优势的中医诊疗方案。3、实施常见病及优势病种中医临床路径。以湖南省中医药管理局重点专科- 骨伤科为龙头，以湖南省中医药管理局中医临床路径试点工作为契机，在全院 2 个临床住院科室进行了常见病及优势病种中医临床路径工作，各临床科室医师能熟练掌握并应用于临床。临床科室成立临床路径实施小组，设立个案管理员，指导与管理临床路径工作的开展，并提出完善和改进的建议。4、积极开展中医特色护理。依据中医医院中医护理工作指南（试行） 等精神，结合我院护理实际情况，制定了各科常见病护理常规并
14、组织实施。目前，全院为 45 个病种制定了中医护理常规。坚持“同病异护，异病同护、因人、因时、因地制宜”的护理原则，突出中医辨证施护特点，不断完善各项护理规章制度、中医护理技术操作规程，并对中医护理适宜技术进行评价，研究分析，进一步遴选并确定推广的中医特色项目，目前每个科室开展特色护理项目均达 2 项以上，总计达 16 余种；并积极开展中医特色护理质量评价工作。五、加强中药药事管理，确保用药安全有效1、严格按照医院中药房基本标准 的要求，加强中药房的内部机构设置。设立中药房、药库、中药饮片调剂室、中药煎药室等。2、完善充实有关规章制度、岗位职责，严格按照处方管理办法规定，规范了中药饮片的给付，
15、调剂复核率达 100%。3、严格执行医疗机构中煎药室管理规范 ，按照要求，完善布局和工作流程，严格执行中药煎药室工作制度和中药煎药的操作程序操作，严把中药煎药的质量关。4、我院积极使用小包装中药饮片。现有小包装中药饮片品种为 307 种。5、在推进临床合理使用抗菌药物，组织全院医师学习抗生素分级使用管理办法，学习预防使用抗生素原则。统计每月前十名抗生素名称，进行通报，提醒临床合理分配、合理使用，减少耐药发生。对医院对大处方进行点评，在这个过程中发现许多临床医生仍不能完全按照要求进行。针对出现问题进行整改、定期进行预防性使用抗生素检查，对抗生素种类、应用时间均进行严格控制。对治疗性使用抗生素进行
16、培养四味生精口服液联合使用抗生素进行严格控制。经过抗生素专项整治后抗生素使用基本规范，基本做到合理、有效、经济。六、其他各项工作。1、根据 医疗机构执业许可证 登记范围内开展诊疗活动，无违规和发布虚假广告现象。2、信息化建设列入医院建设的总目标，有信息科，并有专人负责和相关管理制度，医院管理系统符合国家规定标准，我院于今年 2 月开始启动第二期信息化建设，实现无缝对接。3、确定患者身份查对制度。医院通过建立各种标识制度和患者身份标识制度，对就诊患者施行唯一标识管理。4、确定手术安全核查制度。建立并要求相关科室和工作人员严格执行关于加强手术患者安全管理制度 、 手术过程管理规范 、手术安全核查制度、风险评估制度与工作流程。同时，建立“手术患者手术部位识别标示制度”和工作流程，明确标记方法、标记颜色、标记实施者，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部分） 、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位规范统一标记。5、 “危急值 ”项目的管理和执行。根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度和工作流程，通过局域网发布并组织学习；相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值” ；建立“危急值”登记本，及时报告并做好记录，及时做好临床处理。6、加强质控、提升质量，确保医疗安全。我院建立和
