1、高血压病,（hypertension）,浙江中医药大学附属第一医院心内科蔡宏文,第三篇 循环系统疾病,第六章,学时数：2学时,讲授目的和要求,1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗,主要内容,一、概述二、病因及机制三、病理四、分类五、临床表现六、诊断、鉴别诊断七、治疗,前言-专家的话,防治高血压是防治心血管病的关键 摘自中国高血压防治指南,一、概 述,定义： 以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综
2、合征，简称为高血压。,高血压流行病学特点 “ 三高 ” “三低” 患病率高 知晓率低 病死率高 治疗率低 致残率高 控制率低,流行病学分布特点（患病率）,北方南方 华北、东北高发沿海内地城市农村高原少数民族患病较高更年期前女男，更年期后女男,高血压目前的知晓率 、治疗率、控制率（2002）,患病率: 18.8；（18岁及以上）患病人数：1.6亿知晓率: 30.2%；治疗率：24.7；控制率：6.1,危害性,2004年卫生部统计：每15秒一人死于心脑血管病心脑血管病是中国人首位死因高血压是第一危险因素,二、病因和机制,（缺乏完整统一认识）,高血压发生的相关危险因素,遗传因素： 可能存在主要基因显
3、性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食： 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； 钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 精神应激： 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素：体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,发病机制,平均动脉压（MBP）=心排血量（CO）总外周血管阻力（PR）高血压血流动力学特征： PR机制：SNS 、RAAS 、IR、肾性水钠潴留、细胞膜离子转运异常另外：钠、神经精神学说、大动脉弹性改变、血管内皮功能异常,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管
4、紧张素,ACE,血管紧张素受体（ AT1）,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,三、病 理,心脏：左心室肥厚扩大、心衰、动脉粥样硬化脑：脑AS、血栓形成、微动脉瘤、出血肾：肾小球纤维化、萎缩、动脉硬化、肾实 质缺血、肾衰视网膜：小动脉痉挛硬化、出血渗出外周血管：粥样硬化、缺血、夹层,高血压病引起动脉粥样硬化,由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样硬化同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄,高血压病可以引起心肌肥厚,人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常由于长期过高
5、负荷，心脏失代偿；或者长期缺血缺氧，久而久之就会发生心力衰竭，这可以导致患者死亡高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一,高血压病危害脑,微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死,高血压病危害肾,肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；终致肾衰。,高血压病危害眼睛,视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,四、分 类,发病原因： 原发性（95） 继发性（5）：主要为肾性及 内分泌性病程缓急： 缓进型（良性） 急进型（恶性）,收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 120 和 55岁 女性65岁总胆固醇5.72mm
6、ol/L (220mg/dl) 或 低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L (130mg/dl)早发心血管病家族史（发病年龄男55岁，女177umol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 120 和 80正常高值 120-139 或 80-89高血压 1级(轻度) 140-159 或 90-99 2级(中度) 160-179 或 100-109 3级(重度) 180 或 110单纯收缩期高血压 140 和 90,血压的分级,高血压患者心血管危险分层标准,血压（mmHg）其它危险因素 1
7、级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV并存临床情况 很高危 很高危 很高危,病例,患者，男性， 52岁，血压：145/90mmHg糖尿病,原发性高血压1级（高危）,病例,患者，女性， 58岁，血压：180/90mmHg 总胆固醇 6.28mmol/L,原发性高血压3级（极高危）,鉴别诊断：与继发性高血压鉴别,肾性高血压 ：肾实质性，肾血管性；内分泌疾病
8、：原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、垂体性心血管病：主动脉缩窄颅脑病变 妊娠高血压,继发性高血压（secondary hypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。,常见继发性高血压特点,肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾动脉狭窄：血管杂音嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、低血钾库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音,七、治 疗,治 疗,治疗目的：1.降低血压在正常范围；2.控制症状，改善和提高生活质量；3.防止靶器官损害，减少和
9、防止并发症；4.减少脑血管意外及心肌梗死；5.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率。,血压控制目标值,高血压患者：1g/d）:125/75mmHg,治疗策略,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）改善生活行为适用于所有患者降压药治疗对象 高血压2级及以上； 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症； 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制； 高危和极高危患者；治疗随访，调整治疗方案,治疗方法,1.非药物治疗即改善生活方式； 2.药物治疗；,非药物治疗：,减轻体重，BMI25戒烟限酒采用合理膳食限制钠盐，每人每日6克减少脂肪，占
10、总热量的25%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒，每日酒精量130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,常见高血压急症的处理原则,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg；脑梗死：一般不做降压处理；急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg；急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。,复习思考题,如何诊断原发性高血压？高血压的诊断标准；高血压病的分级及危险度分层；原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？常用的利尿剂及其负作用；常用的钙拮抗剂及其负作用；常用的血管转换酶抑制剂及其负作用；老年高血压病的常用药物高血压急症如何处理？,谢谢！,
