1、NSTEMI危险分层和介入策略,沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩 雅 玲,2011年7月6日.沈阳,中国心血管医生介入治疗进阶工程,2,一、NSTE-ACS危险分层,临床因素年龄基础左室功能冠脉解剖糖尿病及肾肺功能 异常等其它合并疾病心绞痛的病史特点,心电图或动态心电图 - 心肌缺血表现 - ST段和T波改变 肌钙蛋白及CK-MB 反应蛋白 BNP或NTpro-BNP,Circulation 2011;123;2022-2060,3,NSTE-ACS危险分层方法 - 早期冠脉造影的目的和价值,早期冠脉造影的目的： 明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重建术早期冠脉造影的价值
2、： - 可提高预后分层的可靠性 - 是确定治疗方案的有效方法： 没有病变可迅速出院 罪犯病变适合PCI者可尽快介入治疗、加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者尽快CABG - 可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益,Circulation 2011;123;2022-2060,4,I类推荐1. 对伴有胸部不适或其他症状提示ACS的病人，应尽快判断风险（高，中或低危）（证据级别：C）2. 对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管事件的早期危险（如死亡或心肌梗死）进行分层，重点在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物（证据级别：C）3. 对所有胸部不适（或等同于心绞痛
3、）或其它提示有ACS症状的病人,要求在到达急诊科后10分钟内完成12导心电图（证据级别：B）,Circulation 2011;123;2022-2060,2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危险分层的建议,5,I类推荐4. 如初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀疑ACS，每间隔15到30分钟心电图，以便发现ST段抬高或压低（证据级别：B）5. 对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物（证据级别：B）6. 心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许，应对所有ACS病人测定（证据级别：B）7. 症状符合ACS，若6小时内心肌生物标志物阴性，在症状发作后8到12小时内
4、重复测定生物标志物（证据级别：B）,Circulation 2011;123;2022-2060,2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危险分层的建议,6,IIa类推荐1. TIMI评分，GRACE风险积分或PURSUIT风险模型可帮助进行风险分层和制定治疗方案（证据级别：B）2. 每间隔6到8小时重复测定心肌生物标志物，连续2到3次或直到其水平达峰值（证据级别：B）3. 12导心电图未能诊断的病人，追加V7-V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死（证据级别：B）IIb类推荐在评估ACS病人风险时，可测定脑钠肽或N末端脑钠肽作为辅助（证据级别：B）,Circulation 2
5、011;123;2022-2060,2011ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危险分层的建议,UA/NSTEMI的危险分层,AHA/ACCF 2011,Circulation 2011;123;2022-2060,8,2010欧洲心肌血运重建指南危险分层,Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.,9,对于非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）病人，推荐使用GRACE评分作为入院/出院首选评分方法。若GRACE评分140，应尽快在24 h内行急诊造影检查。对低危病人的造影和血运重建可被推迟，但最好在入院72 h内进行 造影若显示适合PCI，应根
6、据造影特点和心电图识别罪犯病变、行介入治疗；若显示为多支病变且罪犯血管难以判断，最好行血流储备分数（FFR）检测以决定治疗策略,Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.,2010欧洲心肌血运重建指南早期危险分层的建议,10,GRACE危险评分法,根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，共涉及9个变量,11,下载地址：http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm,免费软件:计算GRACE危险评分,12,Non STE-ACS: 院内死亡率预测,Non STE-ACS: 6个月院外死
7、亡率预测,Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733,13,TIMI 危险评分,总分：07分,低危:02分;中危:34分;高危:57分,14,二、NSTE-ACS介入策略,15,ABOARD研究：对中至高危NSTE-ACS病人即刻PCI与入院后第二天PCI进行比较（n=359）,NSTE-ACS 2 of 3 Criteria: Ischemic symptom, ST-T change, troponin rise with TIMI score 3,Immediate cath,Next day cath,All PCIs on abciximab,1-mo
8、nth Follow-up,RANDOMIZATION,Primary Endpoint: Peak Troponin,Median time 1.1 h,Median time 20.5 h,JAMA. 2009;302:947-54.,16,Median, IQR2.1 (0.3-7.1)1.7 (0.3-7.2),p = 0.70,JAMA. 2009;302:947-54.,主要终点：肌钙蛋白峰值,17,次要终点：1月时缺血事件,Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.,18,Montalescot G, et al. JAMA. 200
9、9;302:947-54.,次要终点：1月时缺血事件,19,P 60, ischemic EKG or biomarker AND suitable for revascularization,RANDOMIZE*,Early InvasiveCoronary angiography as soon as possible (no later than 24 hours) followed by PCI or CABG,Delayed InvasiveCoronary angiography any time 36 hrs followed by PCI or CABG,ASA, clopid
10、ogrel, GP IIb/IIIa antagonist as per routine practice,*Center chose randomization ratio 1:1, 1:2 or 2:1 Early: Delayed,Follow-up at 30 days and 6 months,TIMACS研究：对NSTE-ACS病人即刻PCI与入院后36小时PCI进行比较(n=3031),21,Days,Cumulative Hazard,0.0,0.02,0.06,0.10,0,30,60,90,120,150,180,主要终点：6个月死亡、心梗及中风联合终点,Early,No.
11、 at Risk,Delayed,Early,1438,1328,1269,1254,1234,1229,1211,1593,1484,1413,1398,1391,1382,1363,Delayed,HR 0.8595% CI 0.68-1.06P= 0.15,Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-75,主要终点事件无差异,22,HR 0.7295% CI 0.58-0.79P=0.002,Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-75,次要终点事件：早期介入治疗优于延迟组,次要终点：6个月死亡、心梗
12、及再发心绞痛联合终点,23,TIMACS研究：安全性分析,Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-75,24,HR 1.1495% CI 0.82-1.58P=0.43,HR 0.6595% CI 0.48-0.88P=0.005,Low/Int RiskGRACE Score = 140N=961,高危病人可从早期介入治疗获益,主要终点：6个月死亡、心梗及中风联合终点,25,HR 1.10 (95%CI 0.83-1.45, p=0.52),Follow-up (years),Cumulative event rate (%),Early inv
13、asive,Selective invasive,J Am Coll Cardiol 2010;55:85864,ICTUS研究：对NSTE-ACS病人即刻PCI与入院后延迟PCI进行比较（n=1200，指南尚未收录）,5年死亡或MI,26,5年心原性死亡,HR 0.95 (95%CI 0.61-1.47, p=0.80),Follow-up (years),Cumulative event rate (%),Selective invasive,Early invasive,J Am Coll Cardiol 2010;55:85864,27,分层分析,high-riskp=0.62,med
14、ium-riskp=0.74,low-riskp=0.72,Follow-up (years),Cumulative event rate (%),Selective invasiveEarly invasive,J Am Coll Cardiol 2010;55:85864,注：事后分析,28,I类推荐1. 伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的UA/NSTEMI病人（不伴严重并存疾病或手术禁忌证）（证据级别：B）2. 具有较高临床事件风险的UA/ NSTEMI病人（证据级别：A）3. 1到2支病变，伴有或不伴有前降支病变，且具有高风险和大量存活心肌的UA/NSTEMI病人（证据级别：B）
15、4. 冠脉解剖形态正常，左室功能正常，无糖尿病的多支冠脉病变的UA/NSTEMI病人（证据级别：A）,2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期介入策略,Circulation 2011;123;2022-2060,29,GRACE评分140或至少有1项高危因素,伴反复发作心绞痛,运动试验出现缺血症状应行早期有创治疗（/A）GRACE评分140或有多项高危因素者应行早期（24 h）有创治疗（/A）GRACE评分140或缺少高危因素，但有反复发作症状或可诱发的心肌缺血，应行延迟（72 h内）有创治疗（/A）对有高危缺血风险的病人（顽固性心绞痛伴心力衰竭、心律失常或血流动力学不稳定），应考虑
16、急诊冠状动脉造影（2 h）（a/C）低危病人和有特定介入诊疗高危因素的病人不宜接受有创治疗（/A）,Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.,2010欧洲心肌血运重建指南建议,30,症状出现，ACS诊断,危险分层（TIMI、GRACE评分）,有创性治疗,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗(PCI/CABG),2011年AHA/ACCF指南更新的内容和依据 基于危险评估,分层治疗,Circulation 2011;123;2022-2060,31,2011年AHA/ACCF指南血运重建的建议,冠脉造影,是,左主干病变,糖尿病或左心功能不全,单支或双支,是,否,出院,否,3支病变或2支合并LAD近端,冠心病,CABG,药物,PCI或CABG,否,PCI 或CABG,Circulation 2011;123;2022-2060,32,早期治疗策略的选择,AHA/ACCF 2011,Circulation 2011;123;2022-2060,33,总 结,NSTEACS病人的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略介入治疗是NSTE-ACS当代治疗整体的一个重要部分。目前更倾向于对高危病人行早期介入治疗,34,Thank You,
