1、急性脑梗死的规范化诊疗与新进展,神经内一科 宋海燕,脑梗死,概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,卒中：日趋严重的流行病,从全世界而言，卒中每年夺去570万人的生命。它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男女、肤色和国度。五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家。,背景,流行病学调查显示，脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60-80%。高发病率、高死亡率和高致残率不仅严重危害人民的健康和生活质量，同时也给国家和家庭带来沉重的医疗，经济和社会负担。,背景,脑神经元
2、的储备能力极低，对缺血缺氧损害极为敏感；脑血流阻断30秒，脑代谢即可发生改变；1分钟，神经元停止功能活动；5分钟，供血区神经元死亡。,我国心脑血管病人约：2.9亿其中脑卒中700万发病率仍以每年8.7%的速度上升,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,影像学检查,（1）CTCT是评价疑为卒中患者的首选脑成像诊断工具。但它对小的早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变不太敏感。,影像学检查,（2）常规MRI检查常规MRI序列检查（T1加权、T2加权和质子密度）在卒中发病最初几小时内的急性缺血性改变不太敏感，仅能在不到50%的患者中发现异常。,影像学检查,（3）MRI-DWI /
3、 PWI检查缺血早期脑组织内即有水分子弥散降低的改变，弥散加权成像（DWI）可在症状出现后几分钟内发现缺血区，能在早期确定病灶体积、部位和病灶存在的时间，能检测到相对较小的皮质或皮质下病变，包括脑干或小脑的病变。灌注加权成像（PWI）通常在快速静脉注射顺磁性对比剂后进行，可提供脑血流动力学状态的相对测量值，发现脑组织坏死区。缺血半暗带在MRI上通常表现为有弥散改变但无相应灌注异常的区域（PWI-DWI不一致区）。,脑缺血区的梯级改变,贫血半暗区（24h),缺血半暗区（3h),中心区（1h),)周边区（1-3d),外层区（W),脑梗死,脑缺血缺氧后神经元的死亡包括坏死和凋亡两种方式严重缺血缺氧的
4、中心区以坏死为主，周边区（半暗带）的迟发性神经元死亡则以凋亡为主。,影像学检查,（4）脑血管造影采用数字减影血管造影(DSA)技术，应用数字计算与程序将组织图像变成数字信号输入储存，经动脉或静脉注入造影剂后获得第二次图像，输入计算机后减影处理，保留充盈造影剂的血管图像。,影像学检查,缺血性卒中行DSA指征 脑血栓形成疑与动脉瘤或血管畸形有关，需确诊的疑难病例，准备行血管内介入治疗者。禁忌证 碘过敏、病情危重、老年人、多脏器 功能衰竭、出血凝血功能障碍者和穿刺部位感染者。,当前研究的重点,治疗的重点 挽救缺血半暗带研究的重点 加强神经元保护以 减轻脑组织损伤,2014急性缺血性卒中诊治指南,I
5、院前处理：尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 卒中单元 急性期诊断与治疗（住院期间） （一）评估和诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复 （六）早期开始二级预防,治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）,A级 多个随机对照试验的Meta分析或系统评价； 多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级 至少1个较高质量的随机对照试验C级 未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好 的 的队列研究，或病例对照研究D级 无对照的系列病例分析或专家意见,推荐强度（级最强，级最弱）,I级 基于A级证据或专家高度一致的共识 最强推荐，确定性较高，有
6、适应症多数可选择II级 基于B级证据和专家共识 中强度推荐，确定性中等，个体化选择 III级 基于C级证据和专家共识 弱推荐，确定性偏低，慎重选择IV级 基于D级证据和专家共识 最弱推荐，最不确定，非常慎重选择,急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）,急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时）症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）排除非血管性病因脑CT或MRI排除脑出血,（一）诊断流程,1,第一步,第二步,第三步,第四部,第五步,是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变,是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血
7、性脑卒中,卒中严重程度？可参考CSS(中国卒中量表)、NIHSS或SSS(斯堪地那维亚卒中量表)量表评分 判断,能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症,病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因,急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时,就诊到体检10分钟就诊到通知神经科医生15分钟就诊到CT检查25分钟就诊到治疗60分钟,卒中的分类,1,大动脉粥样硬化型,是大动脉病变，与冠心病发病机制一样是动脉的内膜病变处理上以溶栓和抗血小板为主,脑分水岭梗塞 (Cerebral Watershed Infarcts),皮层分水岭:前分水岭后分水岭, 机制是低灌注, 治疗以提高
8、灌注压为主.内分水岭: 机制为低灌注+栓塞, 即局部狭窄+斑块脱落. 治疗上以扩溶与稳定斑块为主.,小动脉闭塞型,是动脉硬化病：中层肌肥厚原因：高血压、糖尿病、遗传、年龄半数以上位于皮质下，并且与白质病变有关预后相对较好治疗：改善红细胞变形药物为主,心源性栓塞,是栓子的流窜作案应用抗凝剂为主, 溶栓效果不好病因:房颤、心律失常、心力衰竭、先心、心脏手术后、心房黏液溜容易出血转化、病情容易波动,栓子来源鉴别,心脏主动脉弓来源: 影像学上可表现为两侧大脑半球病灶颈总颈内动脉来源:影像学上可表现为单侧病灶,急性期的一般处理,吸氧与呼吸支持SPO2 92%或血气分析提示缺氧时，应给与吸氧心脏监测与心脏
9、病变处理24h需完成心电图及心肌缺血标志物检查，必要时心电监护体温控制体温大于38应给予退热处理血压控制血糖控制营养支持,急性期一般处理：血压调控,准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张1.7或PT15秒；12、目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）；13、血糖大脑半球）,特异性治疗-改善脑血循环,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）静脉溶栓-相对禁忌症（3h内）1、轻型卒中或症状快速改善的卒中；2、妊娠3、痫性发作后出现的神经功能损
10、害症状4、近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤；5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血；6、近3个月有心肌梗死病史。,特异性治疗-改善脑血循环,静脉溶栓的适应症(3-4.5h),发病3-4.5h有神经功能缺损症状的急性脑梗死年龄18岁或以上签署知情同意书,特异性治疗-改善脑血循环,静脉溶栓-补充相对禁忌症（3-4.5h） 1、年龄80岁 2、严重脑梗死，NIHSS25 3、口服抗凝剂，不考虑INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其他同3小时内,特异性治疗-改善脑血循环,特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）：80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌轻型、快速恢复：需要进一步研究重症（NIHSS25,C
11、T低密度1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究（IIb,C）颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的,特异性治疗-改善脑血循环,血管内介入治疗：（1）静脉溶栓是血管再通的首选方法 （级推荐，A级证据） 静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误 （级推荐，B级证据）（2）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在 有条件的医院进行动脉溶栓 （级推荐，B级证据）,特异性治疗-改善脑血循环,(3）有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格
12、选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（级推荐，C级证据）(4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐，B级证据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的级推荐，C级证据）,特异性治疗-改善脑血循环,（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，B级证据）（6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（ 级推荐，C级证据）,特异性治疗-改善脑血循环,抗血小板-推荐意见：（
13、1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后开始使用（级推荐，B级证据）（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗 血小板治疗（级推荐，C级证据）（4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南,特异性治疗-改善脑血循环,抗凝-推荐意见（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据）（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（级推
14、荐，D级证据）（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据）（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（级推荐，B级证据）新推荐（5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（级推荐，B级证据）新推荐,特异性治疗-改善脑血循环,心源性卒中的抗凝问题：是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用何时开始抗凝？心源性脑栓塞开始抗凝时机的问题尚无定论在TIA 或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗；但神经影像学显示大面积脑梗死（例如超过MCA供血区1/3面积）的严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决策应个体化,特异性治疗-改善脑血循环,降纤-推荐意见
15、 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。 对不适合溶栓并经严格筛选的病人，特别是高纤维蛋白原血症者可以选用降纤治疗（级推荐，B级证据）扩容-推荐意见 对一般缺血脑卒中患者，不推荐扩容（ 级推荐，B级证据）,特异性治疗-改善脑血循环,其他推荐：丁基苯酞：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能。 （级推荐，B级证据）新推荐人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示改善功能结局。（根据随机对照试验证据个体化使用）（级推荐，B级证据）新推荐,特异性治疗-神经保护,常用神经保护剂的临床研究
16、现状： 依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin（脑活素）等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Merta-分析研究其疗效和安全性，但有不一致的研究结果。 他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，B级证据）：缺血性卒中起病前已服用他汀可继续使用（级推荐，B级证据,新推荐）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（级推荐，B级证据，新推荐）,特异性治疗-中医中药,研究现状： 中成药： -研究多，多数质量不高 -能改善神经功能缺损 -值得进一步开展高质量研究 针刺： 国内外
17、研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外研究结果不一致推荐意见： 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建议根据集体情况结合患者意愿决定是否选用针刺或中成药治疗,特异性治疗-中医中药,试验结论针刺在脑卒中急性期应用是安全的本试验结果从西医的角度不支持针刺常规用于脑梗死急性期的治疗针刺显示了降低急性脑卒中远期死亡和残疾率的趋势，疗效在完成2周以上疗程的病例中更明显基于本试验数据，有必要进一步开展更大样本的研究。,并发症的处理,（一）脑水肿与颅内压增高 卧床，床头可抬高至20度至45度。避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、
18、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（级推荐，D级证据） 可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（级推荐，B级证据） 对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，建议请脑外科会诊考虑减压手术（级推荐， B级证据）；60岁以上（级推荐，C级证据）；压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科会诊协助处理（级推荐，B级证据）,并发症的处理,（二）出血转化（梗死后出血） 推荐意见： （1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。 （2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗
19、的患者，可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替法华林,并发症的处理,（三）癫痫 推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物 （级推荐，D级证据）（2）孤立发作一次或急性痫性发作控制后，不建议长期 使用抗癫痫药物（级推荐，D级证据）。（3）卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗 进行长期药物治疗（级推荐，D级证据）。（4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗 原则处理（级推荐，D级证据）。,并发症的处理,（四）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE) 推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动，太高下肢；尽量避免下肢静
20、脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐）（2）对于发生DVT或PE的高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗。有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）（3）对于缺血性脑卒中患者，推荐联合应用加压治疗和药物治疗预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT或PE。（级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE患者可给予溶栓治疗（ 级推荐，D级证据）。,小 结,早期诊断和治疗：绿色通道(院前及急诊科）规范化处理：卒中单元（病房、卒中处理团队/流程)卒中严重程度的评估及病因学确定特异性治疗：4.5小时内r-tPA静脉溶栓/阿司匹林口服DVT及PE高危患者的识别及预防大脑中动脉闭塞后严重脑水肿：外科减压术,谢谢！,
