1、心肺复苏的循证实践,背景知识：,心肺复苏（Cardio-Pulmonary Resuscitation，CPR）是针对心跳呼吸骤停病人最基本、最重要而且最紧迫的医疗急救技术，它包括人工呼吸的实施，胸外按压建立暂时的人工循环，电除颤恢复心脏自主节律及最终实现脑复苏。 1960年Kouwenhoven等发表了第1篇有关胸外心脏按压的论文，1985年美国第四届全美复苏会议对CPR标准进行了评估和修改，从而诞生了心肺脑复苏的标准。2000年，2005年以及2010年，美国心脏学会均对心肺复苏指南进行了修订，力求以最新的研究证据对实践提供支持。,一、临床情景及护理问题,（一）临床情景 张先生，58岁，因
2、突发胸骨后剧烈疼痛伴大汗，四肢冰冷3h后来院急诊。体格检查：体温36.4，脉搏58次/分，心率19次/分，血压80/60mmHg，神志清楚，急性病容，被动卧位，口唇发绀。诊疗过程中患者突然出现胸痛难忍，呼吸浅慢，血压0/0mmHg，脉搏触摸不到，心电图结果如图所示。患者随即意识丧失，四肢抽搐，呼吸停止。护士立即对张先生实施口对口人工呼吸及胸外心脏按压，除颤，并进行紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，建立静脉通道并执行给药医嘱。20分钟后患者呼吸心跳恢复。,如何判断呼吸心搏骤停？ 心肺复苏的步骤及注意事项？ 如何判断心肺复苏的效果？,（二）护理问题,二、检索证据,中文检索关键词“心肺复苏指南”英文检索
3、关键词“CPR Guidelines ”,共检索到相关的临床实践指南3篇。,澳大利亚JBI循证卫生保健数据库Pubmed数据库中国生物医学文献数据库,三、证据内容,注：以下证据主要来自 2010年美国心脏学会（American Heart Association，AHA） 心肺复苏与心血管急救（emergency cardiovascular care，ECC）指南2010国际心肺复苏及心血管急救指南及治疗建议,（一）心肺复苏的基本流程,（二）心肺复苏的具体方法,成人基础生命支持流程图,1. 基础生命支持,（1）意识判定,检查患者的反应时应快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息），然后
4、迅速启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）。 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒。 非专业施救者应在患者“没有呼吸或仅仅是喘息”的情况下开始心肺复苏。,（2）CAB步骤,C(circulation) 胸外心脏按压方法： 将患者置仰卧位，身体放置于硬的平面上。 按压部位为胸骨中下1/3交界处儿童为乳头连线胸骨处。上身前倾，双肘关节伸直，双臂与患者躯体垂直，双肩在双手正上方。以髋关节为支点，利用上半身的重量与腰背肌的力量，垂直向下对患者胸部进行按压。 下压后完全放松，但手不要离开胸壁。,注意事项： 按压速率为每分钟至少100次； 成人按压幅度至少为5cm ；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸 部
5、前后径的1/3（婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm）； 保证每次按压后胸部完全回弹，按压与放松时间各占50% ； 尽可能减少胸外按压的中断； 如有2人以上参与，则每2分钟或者每5个心肺复苏周期就应 该“强制”性地更换实施操作者，换人必须在5秒钟内完成。,A（airway）开放气道方法： “仰头抬颌法”（Head tiltchin lift） 对怀疑颈椎损伤的患者，应采用“下颌前推法”(jaw thrust),注：颈部上抬时以患者唇齿未完全闭合为限，头部后仰的程度为口角、耳垂的连线与地面垂直。,B（breathing）人工呼吸方法： 口对口法 口对鼻法 面罩法,注意事项： 每次吹气应持续1秒，且
6、使胸廓起伏； 用较少的潮气容积进行人工呼吸，成人口对口人工呼吸，潮 气容积约为500600ml(67ml/公斤) ，以胸廓上抬为原则。 除新生儿以外的所有年龄段患者心脏按压与人工呼吸比例为 302； 尽量减少人工呼吸对心脏按压的干扰。,（3）电除颤（defibrillation）,使用电除颤的时机：早期除颤 电除颤仪的选择：,1至8岁儿童：应使用儿科型剂量衰减AED 婴儿（1岁以下）：建议使用手动除颤器,电极位置：前-侧前-后前-左肩胛前-右肩胛下,电击的次数：单次电击之后应立即进行心肺复苏而不是连续电击。5个周期CPR后，AED分析心脏节律，如有指征则进行另一次电击。,电击波形及剂量的选择：
7、 不能确定单相波或双相波哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好。 单相波除颤器：首次电击能量应给予360J 尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量，应采取制造商为其对应波形建议的能量剂量（如：120至200J的首剂量）,成人、儿童和婴儿基础生命支持关键步骤,高级生命支持流程图,2.高级生命支持,（三）心肺复苏的有效指征及终止指征,有效指征： 心跳和颈动脉搏动恢复； 面色、口唇、甲床等色泽转红； 出现自主呼吸； 意识逐渐恢复，出现反射或挣扎； 心电图波形有改变； 散大的瞳孔开始恢复对光反射。,：,终止指征：病人心搏骤停、呼吸停止，并经心肺复苏30min而现下列情形者， 瞳孔散大或
8、固定； 对光反射消失； 呼吸仍未恢复； 深反射活动消失。,：,四、评价证据,按“文献质量评价要素”的原则和要求对来自临床实践指南、最佳实践证据、系统评价及其他文献的证据进行真实性、重要性以及适合性的评价。新指南的循证评估，由来自29个国家的356名急救专家进行，他们总结了包括：277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据，原始研究证据质量较高，因此推荐意见级别较高。,注：应综合考虑临床情景进行选择和决策。,五、总结与建议,针对该患者所采取的急救措施应包括：立即检查患者颈动脉搏动是否存在，如果颈动脉搏动已消失，可确定病人已出现心跳、呼吸骤停，需要立即施行CPR。 迅速为病人解开领扣，松开领带，
9、身下垫硬板，施行胸外心脏按压。心脏按压部位为乳头连线中央胸骨中、下1/3交界处，按压频率为不低于100次/分，按压幅度为不少于5cm，按压与放松时间各占一半。 开放气道，实施口对口人工呼吸，心脏按压与人工呼吸比例302。,及时通知有关医生和急救小组，并将急救车（包括除颤仪）推至床旁，连接心电监护仪观察病人是否出现无脉搏室性心动过速或心室颤动，一旦出现，应尽早采用双相位式除颤器实施电除颤。 准备常用的急救药物和施行气管插管的用物等，以利尽早施行高级生命支持。 进行CPR过程中，如两人进行心肺复苏，按压和人工呼吸者的角色应每5个周期（约2min）互换一次；如多人进行心肺复苏，按压人员每5个周期（约
10、2min）换一次，更换时间少于5s。,如需检查心率和脉搏等，应在充分的按压和人工呼吸后进行，每2min检查一次脉搏，每次检查不超过10s。每2min检查一次脉搏，每次检查不超过10s。通过观察病人意识、自主呼吸、心跳和颈动脉搏动恢复情况、监测呼气末二氧化碳分压、冠脉灌注压、中心静脉血氧饱合度等判断病人CPR后呼吸和循环功能恢复情况。经心肺复苏30min后，若病人出现瞳孔散大或固定、对光反射消失、呼吸不能恢复和深反射活动消失，可确定终止CPR。,附录1：所依据的证据分级系统（AHA，2010）I级证据：高水平的前瞻性研究支持的治疗及干预，患者受益明显多于危险。a级证据：患者受益多于危险，具备应用的合理性。b级证据：证据仅显示治疗后有短期的益处，或是弱阳性或混合性结果。 级证据：治疗的害处大于益处，专家建议应避免使用。,所依据的推荐意见的分级系统（AHA，2010）A级：有2项或更多的ILCOR LOE1研究支持此建议：评估了多个人群，或数据来源于多个随机临床对照试验或meta-分析。B级：大多数研究支持此建议，这些研究属于ILCOR 2或3类研究：评估的人群有限，或资料来源于单个的随机试验或非随机试验。C级：评估的人群非常有限，或仅是专家的意见、病例分析或治疗标准支持的证据。,
