1、右美托咪定用于自身免疫性脑炎患者镇静治疗效果体会,姓名：黎杰医院：解放军总医院科室：神经内科,简介及主诉,患者男性，26岁。因“发作性意识丧失，伴肢体抽搐17天，发作性左侧口角抽动11天”收住入院。,现病史,患者于2015-6-8日无明显诱因出现意识丧失，四肢抽搐，持续约30min左右，查头颅MRI未见异常，脑电图检查未见异常，并于2015-6-9，2015-6-10再次分别出现上述类似发作，当地医院按“癫痫”治疗，2015-6-14日患者在于家属沟通过程中突然出现双眼左侧凝视，左侧口角歪斜，持续1min恢复正常，1天之内发作数十次，其后上述情况发作越来越频繁，持续时间延长。,现病史,于06-
2、17转入我院急诊科，行腰穿检查提示颅压高，病毒学检测未见明显异常，给予脱水降颅压、抗病毒、抗癫痫、镇静等处理，未见好转，患者呈癫痫持续状态表现，06-19再次复查腰穿查血+脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测提示血和脑脊液抗NMDAR-IgG（+）。给予丙种球蛋白治疗，急诊以“继发性癫痫：自身免疫性脑炎”收入我科，入科后仍表现为癫痫持续状态，并间断有烦躁，大喊大叫等表现，给予咪达唑仑持续镇静治疗。,既往史,既往2007年左右，头部被钢管砸伤。长期大量吸烟饮酒史否认出生发育异常，否认家族中有类似癫痫发作病史，否认手术史，无药物及食物过敏史,大内科查体,身高：170cm,体温36.5，脉率106次/分
3、，呼吸18次/分，血压163/103mmHg,血氧：98%双肺呼吸音未闻及啰音；律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音；腹部平软；双下肢无浮肿,2018/7/20,7,神经系统专科查体,镇静状态，对外界刺激无反应，间断有双眼左侧凝视、左侧口角抽搐、四肢抽动等表现，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，眼球运动不配合。余查体不配合四肢肌张力可，四肢肌力查体不配合，四肢深浅感觉查体不配合，四肢反射未引出，双侧病理征未引出，颈软，无抵抗,自身免疫脑炎相关抗体筛查（2015-06-19）,辅助检查,颅脑MRI+MRA(2015-06-11 当地人民医院)未见异常。 心脏超声（2015-06-
4、11 当地人民医院）未见异常。脑电图（2015-06-14 当地人民医院）正常范围脑地形图。头颅MRI平扫+增强（2015-06-25 我院）左侧小脑半球散发异常信号，符合自身免疫性脑炎改变。,头颅MRI（2015-06-25本院）左侧小脑半球散发异常信号,头颅MRI（2015-06-25本院）左侧小脑半球散发异常信号,入院诊断,继发性癫痫：自身免疫性脑炎,治疗方案,留置胃管，TPF胃管注入留置尿管应用约束带右侧锁骨下大静脉置管持续心电监护经鼻腔、口腔吸痰冰毯机持续物理降温,治疗方案,给予咪达唑仑与地西泮交替持续镇静治疗给予甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压治疗给予注射用苯巴比妥、丙戊酸钠、左乙拉西
5、坦等抗癫痫治疗给予地塞米松20mg抗炎治疗给予奥美拉唑抑酸、保胃治疗，多烯磷脂酰胆碱保肝，氨溴索化痰，头孢他啶预防感染,治疗经过,患者入院后在给予持续镇静治疗的基础上频繁出现双眼左侧凝视、少量自发言语，左侧口角抽搐，左上肢旋后样扭动，,治疗经过,07-01复查动态视频脑电图,治疗经过,患者间断有四肢屈曲样发作，每次持续时间大概20-30min,并继续给予咪达唑仑持续镇静，地西泮临时静推等治疗，并于2015-7-6给予500mg激素冲击，阶梯减量，患者在激素冲击治疗第一天时未出现明显抽搐发作，其后再次出现咀嚼动作增多，每天均有间断四肢抽搐发作。07-11日给予加用丙泊酚镇静，速度40mg/h,持
6、续心电监护监测血氧、呼吸变化。,治疗经过,07-12患者再次出现咀嚼动作多，四肢不自主抽搐，精神烦躁，完善气管插管+呼吸机辅助呼吸，给予丙泊酚100mg/h，盐酸右美托嘧啶60ug/h,并临时给予冬眠合剂镇静，患者连续两日未出现肢体抽搐发作。07-14后患者仍间断出现四肢抽动，口角咀嚼动作增多，其后逐渐将丙泊酚加量至250mg/h，盐酸右美托咪定加量至100ug/h，并给予咪达唑仑25mg/h与地西泮30mg/h交替进行，患者仍间断有肢体抽搐发作。(长时间使用咪唑与安定后造成患者口鼻持续出现粘液，随逐渐递减咪唑与安定，直至停止使用，最后完全改为丙泊酚与右美的联合镇静),治疗经过,07-13再次
7、复查自身免疫相关抗体：,治疗经过,患者其后临床发作频率、程度略有缓解，07-24再次复查脑电图,治疗经过,08-01以后患者抽搐发作减少，偶有发作，主要表现为精神躁动症状增多，逐渐将上述镇静药物减量，并复查自身免疫相关抗体：（2015-08-18）,治疗经过,患者在镇静药物减量过程中出现抽搐频率反弹现象，08-28再次给予患者激素冲击并加用卡马西平、苯妥英钠等抗癫痫药物，患者临床症状逐渐改善，09-01后未在出现抽搐发作，但精神躁动明显，继续给予右美托嘧啶等药物镇静处理，至10月份左右患者已经可以叫“爸爸、妈妈”，遗留有精神情绪偶有躁动，患者于2015-10-21日出院，出院时可以认识亲戚、朋
8、友。,疗效判断与分析,右美托咪定没有抗癫痫作用，但可以协助丙泊酚增强镇静作用而减少丙泊酚用量，从而避免丙泊酚严重的副作用，比如致死性的PRIS。右美托咪定安全，无明显呼吸抑制作用，减少其他镇静药物比如咪达唑仑、地西泮的使用，从而减少唾液分泌，减少呼吸到的感染，用药期间血氧饱和度、呼吸频率、氧分压均维持在正常范围，只用在较大剂量时出现血压轻度下降，心率低等表现。,病案分析,患者是自身免疫性脑炎的患者，临床表现为电线持续状态，恢复期出现以精神烦躁为主的临床表现。正确的选择镇静剂，对于处于烦躁、应激状态的患者意义重大，尤其是对于气管插管患者，控制效果佳。,理想镇静药物需具备以下条件,起效快，镇静作用
9、强，镇静程度易控制协同作用强，减少强效镇静药物使用量对呼吸循环功能影响小与其他药物无明显的干扰作用消除半衰期短消除方式不依赖肝、肾、肺功能，具有多种体内代谢途径,常见的镇静药物对比,镇静，安全是第一位,右美托咪啶对呼吸没有明显抑制，拔管后可以继续应用，同时减少拔管后谵忘的发生率。,注意事项,低血容量和心脏传导阻滞的患者应慎用，该患者在加大用量时，出现轻度血压下降，心率低等表现对于癫痫持续状态的患者，如何安全、有效的控制癫痫的发作，对患者的至关重要，临床上可以应用强效镇静药物+协同作用强的安全的轻中度的镇静药物，可以避免一些副作用发生应用药物之后，更应该积极发现变化及时汇报上级医生，对患者病情进行反复评估,总结,右美托咪定具有剂量依赖性的镇静、催眠、镇痛作用，同时可以协同丙泊酚加强抗镇静效果，对于难治性癫痫持续状态，可以减少丙泊酚这类强效镇静药物的使用量，从而避免一些致死性的副作用。苏醒期应用还可减少拔管躁动和术后谵妄的发生率，该患者拔管后没有发现谵忘等异常表现。,总结,唯一可以自然睡眠和易唤醒的镇静药能稳定血流动力学、抑制应激反应、抑制交感活性，该患者拔管后继续给予右美托嘧啶未出现明显的呼吸抑制、血压降低等副作用。,THANKS,
