1、肝脏CT,张小康2016,V&C,目录,CT基础,病种分述,肝脏解剖,CT实例,CT基础,1,CT基础,CT图像特点,CT图像是由一定数目由黑到白不同灰度的像素按矩阵排列所构成。这些像素反映的是相应单位容积的X线吸收系数。像素的数目可以是256*256=65536、512*512=262144、1024*1024=1048576个不等。像素越小，数目越多，则构成的图像越细致，空间分辨力则越高。,CT基础,CT图像特点,CT图像是由黑到白的不同灰度来表示，是组织器官对X线吸收程度的反映。密度高的吸收多，在图像上呈白的影像；密度低的吸收少，在图像上呈黑的影像。虽然人体内大部分软组织的密度差别较小，
2、如肝胆胰，但由于CT具有较高的密度分辨率，所以在图像上亦能显示。,CT基础,CT图像特点,CT中把组织X线吸收系数换算成CT值，单位为亨氏单位（Hounsfield Unit），把水的CT值定为0Hu，骨质为+1000Hu，空气为-1000Hu。人体内各种组织CT值介于-1000+1000Hu的2000个分度之间。一般人眼只能区分16个灰阶，则可识别灰度差别为2000/16=125Hu，如果两种组织的CT值差别小于125Hu，则不能分辨。,CT基础,CT图像特点,为了使CT值差别小的两种组织能够分辨，必须采用不同的窗宽和窗位。窗宽是指图像上16个灰阶所包括的CT范围。窗位是窗的中心位置，一般与
3、所需观察组织的CT值相等。肝脏的CT值为50-60Hu左右，胆汁的CT值为0-20Hu左右，观察肝实质时可采用100-150窗宽和50-60的窗位。,CT基础,CT图像特点,提高窗位则图像变黑，降低窗位则图像变白；加大窗宽则图像层次增多，组织对比减少，窗位降至最低图像则没有层次，只有黑白图像。因此，为了使病变显示清楚，应根据具体情况调节窗宽和窗位，以获取较好的图像质量，有利于病变的显示。,CT基础,CT检查方法,1.平扫（Nonconstrast Scan）2.常规增强扫描（Contrast Scan）3.动态增强扫描（Dynamic Contrast Scan）4.延迟扫描（Delay Sc
4、an）5.造影扫描6.薄层扫描（Thin Slice Scan）7.靶放大扫描8.两快一长增强扫描,CT基础,CT应用范围及限度,CT可用于肝脏疾病的诊断。对于确定肿瘤的位置、大小以及与邻近组织结构的关系、淋巴结有无转移等，CT有重要作用。尤其是双期增强扫描的应用，明显提高了小癌灶的发现率。对于一些早期或较小的病变必须与其他影像检查相结合，以免漏诊。,CT基础,CT阅片要点,阅读CT片时需综合所有层面来分析器官的正常解剖和病变。CT的病变显示主要是密度的不同，病变区的密度与正常相比可以是高密度、等密度、低密度和混合密度。,CT基础,CT阅片要点,CT病变的分析是根据病变的位置和分布、大小、形态
5、、数目、密度、边缘以及与邻近组织器官的关系等进行综合分析。有增强扫描的病例还应注意病变的强化情况，因为有的病变的强化类型具有特征性，对诊断有较大的帮助。在分析诊断过程中还应结合临床资料和其他影像检查。,CT基础,CT阅片要点,在分析过程中要注意识别伪影和正常解剖结构，避免诊断错误。例如：肝脏表面常因肋骨投影而成楔形低密度影，心脏跳动常引起肝脏膈面片状低密度影，副脾不要误诊为肿瘤。,肝脏解剖,2,肝脏解剖,在分析过程中要注意识别伪影和正常解剖结构，避免诊断错误。例如：肝脏表面常因肋骨投影而成楔形低密度影，心脏跳动常引起肝脏膈面片状低密度影，副脾不要误诊为肿瘤。,1.肝实质2.肝血管3.肝内胆管4
6、.韧带和沟裂,1.肝实质：平扫示正常肝实质密度比腹部其他实质性脏器（脾胰肾）稍高，平均比脾高78HU，比血液密度也高，故肝门静脉及肝静脉成条状或椭圆形低密度影。增强扫描示肝实质呈均匀强化。,2.肝血管 肝内有三套血管系统：即肝静脉、肝门静脉及肝动脉。肝脏双重供血系统：肝门静脉及肝动脉。平扫示静脉呈分支状或类圆形低密度影，增强时呈高密度影。,肝静脉：平扫示静脉呈分支状或类圆形低密度影，增强呈高密度影。,肝门静脉：其主干长4.88.8mm,在肝门处分左右两支,主干,左支,右支,肝段（Couinaud八段法）门静脉及左右分支平面分上段、下段,肝右静脉,肝中静脉,肝左静脉,肝动脉：分支细小，不易显示,
7、3.肝内胆管：正常肝内胆管13mm，伴随肝动脉和肝门静脉走行。,肝韧带和沟裂肝韧带和沟裂周围存在脂肪组织，显示为低密度影。肝圆韧带和镰状韧带矢状位走行，将肝左叶分为内侧段及外侧段。静脉韧带沟裂位于尾叶和肝左叶外侧段之间胆囊窝和下腔静脉窝的连线为左右叶的分界,肝圆韧带,静脉韧带,胆囊窝和下腔静脉窝的连线为左右叶的分界,形态：肝脏边缘轮廓光滑，棱角锐利外缘紧贴腹壁。大小：15CM肝右左叶前后径比1.21.9肝右尾叶横径比2密度：5575HU，比脾脏密度略高，比血管影密度高，否则考虑脂肪肝,形态肝脏边缘轮廓光滑，棱角锐利，外缘紧贴腹壁。密度5575HU，比脾脏密度略高，比血管影密度高，否则考虑脂肪肝
8、,肝右左叶前后径比肝右尾叶横径比,肝容积测定：1.手工面积累加法2.肝脏边界半自动识别的面积累加法正常肝脏容积变化较大：1180-2290cm3正常人肝预期容积的计算公式：13*身高（cm）+12*体重（kg）-1530将CT测定的肝容积除以肝预期容积再乘100%，百分比愈接近100%，说明愈接近正常,病种分述,3,原发性肝细胞癌,1.大体：肝细胞癌CT上可分为结节型、巨块型和弥漫型，结节型和弥漫型常见，故在CT肝细胞癌多呈结节状或肿块状的低密度灶。,原发性肝细胞癌,1.大体：结节型：结节状5cm以下，可为单结节或多结节。巨块型：直径通常10cm，肿块巨大者甚至占据肝脏的一叶，数目可单发或多发
9、。门脉型：全肝内或2个以上肝段弥漫分布5-10mm大小的小癌灶。小肝癌：单个癌结节直径3cm，或邻近两个癌结节直径总和3cm。,原发性肝细胞癌,2.肿瘤内部CT特征：低密度的瘤灶内，在多个扫描层面，有多数性的密度更低区，以增强扫描显示为好，称肝细胞癌的双多现象。肝细胞癌的密度更低区，常见有三种形态，即斑点状、条状、片状。其中3cm、 5cm的，期强化则不均匀。引起密度不均的原因主要是肿瘤长大以后可出现瘤内出血坏死等。此外直径3cm的小肝癌中，小部分病例癌灶于平扫及门静脉期都呈等密度，只有动脉期呈高密度强化而显示。,原发性肝细胞癌,4.动态增强扫描的CT特征：巨块型的动态强化特点：由于巨块型肝细
10、胞癌病理上瘤内有较多的肿瘤血管形成，而且都有不同程度的缺血、出血和坏死。因此，动态增强的动脉期肿瘤强化的形态和密度与结节型肝细胞癌有所不同。,原发性肝细胞癌,4.动态增强扫描的CT特征：特点：动脉期瘤内肿瘤血管明显强化，期密度高于同层正常肝。同时肿瘤实质也呈不均匀强化，其密度部分高于正常肝、部分等于正常肝、部分则低于正常肝。门脉期瘤内肿瘤血管的密度从动脉期时高于肝，降为等于或稍高于肝，肿瘤实质的强化密度也速降至低于肝。有时部分瘤区的密度虽降至低于动脉期，但可呈等或稍高于肝的密度。,原发性肝细胞癌,4.动态增强扫描的CT特征：弥漫型的动态强化特点：病理上本型肝细胞癌瘤灶多而小，弥漫波及全肝的全部
11、或大部分。由于肿瘤在正常肝组织之间呈浸润生长，是肿瘤血窦与正常肝窦相通。因此动脉期时不含碘的肝窦内门脉血，稀释了肿瘤血窦内含碘的肝动脉血，故动脉期弥漫型肝细胞癌未见明显强化，其密度保持低于肝。门脉期时肿瘤密度也仍然低于肝。,原发性肝细胞癌,5.肝癌破裂：常见有3种形式：肿瘤内破裂即瘤卒中肝包膜下破裂完全性破裂,原发性肝细胞癌,5.肝癌破裂：CT表现：断裂征：肝表面不连续，不连续处表现为断裂的肝实质或低密度肿瘤实质及腹水连通肝内外。,原发性肝细胞癌,5.肝癌破裂：CT表现：破裂瘤灶形成肝内血肿，有时相应包膜下也可以积血。,原发性肝细胞癌,5.肝癌破裂：CT表现：哨兵血块征：肝包膜破裂时血液在破裂
12、处附近的腹腔内凝集成血块，并以此为中心，出现密度渐低的腹腔积血。破裂处附近的凝血块有助于破裂出血的寻找，可对原发肿瘤较小的破裂病灶的判断提供可靠的线索，称这种血块为哨兵血块。,原发性肝细胞癌,5.肝癌破裂：CT表现：空泡征或去核征：包膜型肝癌破裂时，肿瘤的包膜由于瘤体部分或全部脱出表现为飘带状低密度，CT增强扫描呈连续或不连续的带状强化，带状的包膜包裹着中间的低密度，称为空泡征。,原发性肝细胞癌,5.肝癌破裂：CT表现：外溢征：肝癌破裂增强扫描造影剂可外溢到病灶内部、周围或包膜下，显示病灶内、病灶周围或包膜下带状或小点片状高密度影；也可外溢到断裂间隙，甚至外溢到腹腔内，称之为外溢征。上述征象中
13、以瘤内出血和造影剂外溢最为常见。,胆管细胞型肝癌,1.大体：实质性病变的胆管细胞型肝癌坏死性病变的胆管细胞型肝癌混合性病变的胆管细胞型肝癌,胆管细胞型肝癌,实质性病变的胆管细胞型肝癌：病理上是一个实质性结节或肿块，大体剖面为灰白色组织，其间可见扩张的胆管。镜下见肿瘤由大量纤维组织和少量散在腺癌组织组成。,胆管细胞型肝癌,实质性病变的胆管细胞型肝癌：平扫：结节状或肿块状低密度病灶，边缘清楚或欠清，瘤内可有条状或小圆形密度更低区。肿瘤内包埋有扩张的胆管，表现为长条状水样密度改变。,胆管细胞型肝癌,实质性病变的胆管细胞型肝癌：增强扫描：实质性病变的胆管细胞型肝癌的CT主要特征是：肿瘤区出现延迟强化。
14、具体表现是快速注药后1-2分钟，肿瘤仅出现无定型的轻度强化，强化密度低于同层肝组织。注药后3-9分钟，肿瘤出现延迟强化，强化密度高于同层肝组织。,胆管细胞型肝癌,实质性病变的胆管细胞型肝癌：强化过程与肝细胞癌的区别：一是注药1分钟肿瘤强化密度不是高于，而是低于同层的肝组织（说明造影剂进入肿瘤较慢）；二是注药后3-9分钟肿瘤强化不是低于同层肝组织而是高于同层肝组织（说明造影剂流出肿瘤也较慢，并出现延迟强化）。胆管细胞型肝癌这种“慢进慢出”的强化特点，恰好与肝细胞癌的“快进快出”形成有鉴别意义的不同。,胆管细胞型肝癌,坏死性病变的胆管细胞型肝癌：病理大体标本剖面，见肿瘤由无数延续成片的小灶性黄褐色
15、组织组成。镜下为凝固性坏死组织，周围有残存活癌组织。,胆管细胞型肝癌,坏死性病变的胆管细胞型肝癌：CT诊断要点：平扫呈结节状或肿块状低密度病灶，边界清楚。,胆管细胞型肝癌,坏死性病变的胆管细胞型肝癌：CT诊断要点：增强扫描在整个增强过程中病灶内均无强化，这种瘤内的无强化期（即坏死区）常呈大片状，从瘤内波及到肿瘤的全部或大部分边缘，其周边同时可见薄层的不完全环形的强化带，强化带的内缘尚可见条索状或锥形的强化影从瘤灶周边向无强化区呈长短不一的延伸。上述改变与肝细胞型肝癌不同。,胆管细胞型肝癌,混合性病变的胆管细胞型肝癌：病理上同时见胆管细胞型肝癌的肿瘤内，混合存在实质性和坏死性病变。CT上也同时出
16、现两种病变的征象。,胆管细胞型肝癌,伴随征象：肝内胆管扩张肿瘤同侧肝叶萎缩肝内胆管结石,胆管细胞型肝癌,单凭上述征象来诊断胆管细胞型肝癌是不充分的，确诊还须加扫延时扫描，以便显示肿瘤延迟强化、包埋扩张胆管、瘤内大片无强化区低CT征象。,胆管细胞型肝癌,混合性病变的胆管细胞型肝癌：病理上同时见胆管细胞型肝癌的肿瘤内，混合存在实质性和坏死性病变。CT上也同时出现两种病变的征象。,胆管细胞型肝癌,肝门型胆管癌：沿胆管周围浸润性生长是本型特点。肝门区胆管癌为发生于靠近肝管分叉处的肝内胆管上皮的腺癌，肿瘤体积很小就可以阻塞胆管，临床表现上表现为进行性无痛性黄疸。,胆管细胞型肝癌,肝门型胆管癌：CT表现：
17、CT显示肝内胆管明显扩张、扭曲，呈软藤征，扩张的肝内胆管在肝门区不汇合或肝门区肿块形成；也可表现为肝门区胆管壁增厚及管腔消失，部分病例肝门区未见明确肿块或仅见肝门血管周围鞘增厚。增强扫描后动脉期及门脉期肿瘤有轻中度强化，延迟扫描后肿瘤组织强化仍高于周围肝组织，有利于肝门区胆管癌的显示。,肝转移瘤,平扫：肝转移瘤呈多发性、结节性低密度病灶，且以病灶内出现中心性密度更低区，表现为厚环征、瞳孔征或不规则密度更低区为特征。在中心性密度更低区内可出现横跨密度更低区的水平状分界影称液-液平征。在肿瘤壁上有时可见壁上小结节。有时瘤灶为等密度或高密度，是由于瘤灶出血或钙化所致。,肝转移瘤,瞳孔征：增强扫描瘤灶
18、中心的密度更低区呈边界清楚的小圆形，且其直径明显小于由瘤组织形成的周围低密度区时，形成类似瞳孔的形态。,肝转移瘤,厚环征：增强扫描瘤灶中心的密度更低区呈圆形，且直径较大，边界清，而包绕的瘤组织带较厚时，称之厚环征，常见于大肠癌或平滑肌肉瘤肝转移。,肝转移瘤,薄环征：增强扫描瘤灶中心的密度更低区呈圆形，且直径较大，边界清，而包绕的瘤组织带较薄时，称之薄环征。,肝转移瘤,中心不规则坏死：增强扫描瘤灶中心的密度更低区呈不规则形。,肝转移瘤,液-液平征：瘤灶中心的密度更低区呈两种密度及水平分界，呈之液-液平征，其病理基础为其内伴出血。,肝转移瘤,壁上结节征：表现为厚环征的环壁内缘上有与环壁密度相同的小
19、结节状突起。,肝转移瘤,增强扫描：第一类快速注药后第1分钟（动脉期），瘤灶边缘呈环形强化，密度高于正常肝。第2分钟内（门脉期），瘤灶边缘的环形强化厚度不扩大，密度可仍高于或等于正常肝。如动脉期、门脉期双期均出现密度高于正常肝的环形强化，且在肝内多个结节发生，则是肝转移瘤CT诊断的重要特征。,肝转移瘤,增强扫描：第二类快速注药后第1分钟（动脉期）和第2分钟内（门脉期），瘤灶都无明显强化。,肝转移瘤,增强扫描：第三类多血供的肝转移瘤，动脉期瘤灶可出现全瘤高密度均匀性或不均匀性强化，门静脉期全瘤密度速降为低密度或等密度。,肝转移瘤,上述CT表现在多数情况下，分别发生于不同病人，少数病例，同一肝脏内可
20、同时出现上述CT表现。只要肝内瘤灶为多个结节，则都是肝转移瘤CT的重要征象。肝转移瘤动态增强扫描的延迟期，瘤灶均呈低密度。,肝海绵状血管瘤,1.平扫：肝海绵状血管瘤多表现为结节状或肿块状的低密度病灶。直径4cm的肿瘤边界清楚，密度均匀。直径4cm的称巨海绵状血管瘤，边界可分叶，瘤内于少数扫描层面，可出现少数的密度更低区，肿瘤大而瘤内密度更低区少，这与肝细胞癌于多数层面出现多数性密度更低区的特征有明显的不同。病理上为血栓机化，故增强扫描后仍呈低密度。,肝海绵状血管瘤,2.增强扫描：动脉期瘤内边缘出现少数小点状或小结节状强化灶，强化密度高于同层正常肝组织或近似同层主动脉的密度。门脉期瘤内的边缘性强
21、化灶略为增多、增大，密度仍高于同层正常肝或近似同层主动脉的密度。延时扫描肿瘤可出现全瘤强化，并逐渐降至等密度。,肝囊肿,肝囊肿的CT表现为肝内单个或多个低密度占位病变、边界清楚，密度均匀，大小不等，由数毫米至十几厘米，巨大囊肿边缘可有轻度分叶，囊内可有分隔，分隔可能为两个囊肿融合。增强扫描病变区及边缘均无强化，囊壁较薄不易显示。,肝囊肿,肝囊肿较小时因容积效应使囊内密度增高，边缘亦欠锐利，此时不要误诊为肝内实质性占位；巨大肝囊肿周围常伴有小囊肿，囊内合并出血时密度增高，不要误诊为肝脓疡。肝囊肿尚需与囊性肝转移瘤、肝包虫病及其他肝假性囊肿等鉴别。,多囊肝,多囊肝CT表现为肝实质内弥漫分布的大小不
22、等的低密度囊性病变，针头大至数厘米，严重者肝实质全部被囊肿取代，仅囊壁间残留少许正常肝实质，肝体积明显增大，囊壁可有钙化，呈弧形或斑点状，部分融合成小块状。增强扫描囊内无强化，囊壁间的正常肝实质强化，边缘部的囊肿较易破裂，囊液流到包膜下，形成包膜下积液。多囊肝部分可恶变。,肝脓肿,1.脓腔：为脓肿的中心区，平扫呈均匀性低密度，无密度更低区，CT值接近水平或略高，增强未见强化表明脓肿灶已完全坏死液化，如脓腔内有团块状稍高密度，则表明脓肿尚未完全液化坏死。,肝脓肿,2.脓腔壁：为脓肿周围的环形稍低密度影，平扫其密度高于脓腔而低于邻近正常肝组织。病程短、急时，腔壁边缘模糊，增强扫描不强化；病程长、慢
23、时，腔壁边缘清楚、光滑，增强扫描有环形强化，脓腔边缘显示更清楚。,肝脓肿,3.壁周改变：病程短、急时，紧靠壁周可见小脓肿，大小约3-3mm，单个或多个，增强扫描显示更清楚。壁周低密度水肿灶，为脓肿壁外围肝组织水肿所致，增强扫描无强化。腔壁的环形强化及周围无强化的低密度水肿环统称环靶征，最常见为双环征，但根据腔壁是否有两层强化及壁周的水肿环是否存在，亦可表现为单环征或叁环征。,肝脓肿,4.胆源性肝脓肿：CT表现为脓肿灶多发而且相对较小，位置可在肝内和肝边缘部或包膜下，脓腔表现与血源性相似，多数有肝内胆管结石、程度不等的胆管积液、积气扩张；增强扫描部分胆管壁有强化，病变所在肝叶可有萎缩，临床有肝胆
24、道反复感染病史。,肝脓肿,5.早期肝脓肿：为肝脓肿的早期阶段，此时期脓肿区的肝组织处于炎性状态，常伴有广泛的小灶性坏死液化，CT平扫表现为低密度灶，密度均匀或不均匀，增强后低密度区内有蜂房样强化，低密度的蜂房代表多数早期小坏死液化区，强化的房隔是残存的正常肝组织或尚未坏死的炎性组织。,肝脓肿,6.多房性肝脓肿：为早期肝脓肿的小坏死液化区进一步扩大融合形成数个较大的脓腔，脓腔之间有分隔，以增强扫描显示更清楚，脓肿壁和脓腔分隔均有强化呈花瓣样，周围可见有低密度水肿环。,肝脓肿,7.多发性肝脓肿：CT表现为肝内多个散在分布的脓肿灶，每个病灶都有典型脓肿的特征。,CT实例,4,感谢聆听,E,N,D,CopyrightsAll Rights ReservedVivig&Cycia.Inc Limited2016,
