1、推 拿 技 巧,主讲：张 霆,（一）定义（二）治疗原则（三）治疗方法（四）适应证和禁忌证（五）具体应用,（一）定义,关节松动术：通过徒手的被动运动,治疗师利用较大的振幅、低速度的手法，使活动受限的关节副运动恢复到正常生理状态，从而改善关节运动障碍的治疗方法称为关节松动技术。关节松动术也称为“麦特兰德”手法。,（一）定义,关节松动术的运动类型关节松动术的目的,被动振动运动,持续牵拉,减轻关节疼痛,增加关节活动度,（二）治疗原则,1、基础知识： 2、手法分级： 3、治疗原则：,1、基础知识,（1）关节的生理运动：是指关节在生理范围内完成的运动，可以主动完成，也可以被动完成。（2）关节的附属运动：关
2、节为了进行正常的运动，关节囊必须松弛，此时关节内及关节周围组织处于运动状态，这种运动成为附属运动。也称为关节囊内运动。,（2）关节的附属运动,关节的附属运动主要包括滑动、转动、轴旋转、压迫、牵拉和分离等运动。 这些运动是在关节生理范围之外，解剖范围之内完成的一种被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体帮助完成。如肩关节屈曲至一定范围后，再主动屈曲已不可能，此时再做被动屈曲，可产生肩胛骨和锁骨向上旋转。,1）滑动,滑动：从一个骨表面滑向另一个骨表面，两骨表面形状要一致，如果骨表面是曲面，两骨表面的凹凸程度就必须相等。滑动手法可以缓解疼痛，若与牵拉手法一起
3、应用，还可以松解关节囊使关节放松，改善关节活动范围，此法应用较多。,1）滑动,骨的角运动中，滑动的方向是由关节面的凹凸形状决定的,运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反；,运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致。,2）转动,从一个骨表面转到另一个骨表面。两骨的表面形状可不一致；转动的方向与关节面的凹凸形状无关，常与骨的角运动方向相同。功能正常的关节不产生单纯的转动，一定伴随着滑动和轴旋转。,3）轴旋转,骨围绕机械轴进行的旋转运动，此运动常与滑动和转动一起进行，人体内能产生旋转的关节，如股骨屈曲伸展时股骨头的旋转等。关节面上进行的运动是转动、滑动和轴旋转的组合运动。,
4、3）轴旋转,如果两个关节面比较符合，一个关节面向另一个关节面滑动的比例较大。如果两个关节面不甚符合，一个关节面向另一个关节面的运动，转动的比例较大。在做关节松动技术手法时，关节运动中滑动 对恢复关节间隙、改善关节活动度有效；转动 往往导致关节受压而不单独使用。,4) 压迫,使关节腔骨与骨之间的间隙变小的力。压迫具有以下特点：由于肌肉收缩产生一定的压力，可以提高关节的稳定性；一个骨向其它骨方向转动时，对骨的角运动方向引起压迫。,4) 压迫,正常间歇性的挤压负荷使得滑膜液可以流动，从而维持软骨的营养。不正常的高强度挤压负荷会使软骨发生退行性变。,5) 牵拉和分离,牵拉：是使关节腔内骨与骨之间的间隙
5、加大的力，可沿骨的长轴进行牵拉。此手法可减轻或消除疼痛。分离：是骨的运动方向与骨的长轴牵引方向不同，与关节面呈直角方向。,2、手法分级-麦特兰德（Maitland）手法,（1）分级标准级：级：级：级：,麦特兰德（Maitland）手法分级标准,组织阻力,解剖极限,2、手法分级-Kaltenborn手法,Kaltenborn体系是在关节松动术中，根据关节面的分离和滑动运动的力的强度分成级。评定时以活动到级关节间隙运动的程度作为标准。,Kaltenborn手法的分级标准,级：使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。级：关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧张，当运动停止时治疗者可以感到有
6、一种使关节分离或滑动的力。级：分离的力或是滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗者可以试探着通过牵张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动。,Kaltenborn手法的分级标准,（2）手法应用选择,手法的选择，应根据患者所存在的问题来定，存在的问题不同，选择的手法也不同。1）Maitland手法的选择级疼痛 疼痛+关节僵硬 粘连，挛缩。此手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。附属运动：均可用。生理运动：ROM正常60%才可应用，多用级，极少用级。,（2）手法应用选择,2）Kaltenborn手法关节以疼痛为主要特征时使用 级持续牵拉技术。关节以僵硬、活动受限为特征时使用级持续牵拉技术扩大关节活
7、动度。（ 级主要处理关节内活动尚失导致的关节功能性运动障碍）,补充关节松动技术实施的步骤,1.评定2.患者的体位3.治疗侧关节的体位4.固定5.关节松动技术的剂量（略）6.治疗时作用力的部位7.治疗运动的方向8.治疗的开始及进展9.治疗运动的速度、节奏和持续时间10.再次评定,1.评定,全面细致的检查评定是关节松动术的基础。每种松动技术既是评估技术，又是治疗技术。在治疗进程中应连续系统地评估，包括治疗前、中和后的各个阶段。假如检查中患者存在关节活动受限或疼痛：首先应确定是由哪些因素造成的及疼痛性质；其次明确治疗方向是什么：是缓解疼痛，牵张关节还是处理软组织粘连，挛缩等。,1.评定,（1）检查关
8、节主动活动和被动活动时造成的疼痛特征有助于确定病情及治疗剂量 。1）如在活动受限前即感到疼痛，可采用轻柔的抑制关节疼痛技术，禁忌使用牵张技术。（急性受伤后或疾病急性期的防卫性肌缩产生的疼痛。2）如活动受限和疼痛同时存在，可采用轻柔牵张技术缓解紧张的组织，逐渐改善其活动。（损伤组织早期愈合阶段的活动受限和疼痛3）如果活动超过组织受限范围，牵张紧张的关节囊或关节周围组织时能引起疼痛，可采用关节内运动技术，以牵张僵硬的关节。,1.评定,（2）如果关节囊限制关节活动且伴随下列症状者，可采用关节松动技术：1）关节被动活动度受限是由于关节囊挛缩所致。2）以过度的压力作用于造成关节活动受限的组织时，其关节活
9、动终点为一种坚硬的感觉。3）检查时关节活动度减少。,1.评定,（3）如果关节活动度减少，而且压迫韧带时产生疼痛，可能是因韧带的粘连或挛缩限制了关节活动。此时采用针对韧带压力的关节松动技术，效果良好。（4）如果是半脱位或脱位所致的关节活动障碍，采用关节松动技术或推进技术，效果满意。,2.患者的体位,患者及其接受治疗侧的肢体宜采取舒适的放松体位。,3.治疗侧关节的体位,关节活动的评定和首次治疗时应采取休息体位（即关节囊最松弛的姿势位）。,4.固定,一般固定关节的近端骨骼，可藉由布带、治疗师的手或他人来固定。肢体的固定必须牢靠且舒适。,6.治疗时作用力的部位,治疗时施加的作用力，应靠近相对的关节面，
10、愈近愈好。作用力接触面积愈大，治疗的过程愈舒适，如使用手掌面接触比使用拇指接触舒适。,7.治疗运动的方向,治疗运动方向应该是平行或垂直治疗平面的方向。治疗平面：是一个垂直于一条由旋转轴至关节凹面中心的线的平面。此平面存在于关节凹面，因此其位置是由凹面的骨骼位置来决定的,a 治疗平面c 滑动方向,7.治疗运动的方向,关节牵引技术的运动方向垂直于治疗平面，从而使两个关节面分离开来。滑动技术的治疗方向是与治疗平面平行的。滑移的方向是由凸凹定律决定的。必须注意移动整个骨骼，才能使一个关节面在相应关节面上滑动。切不可将骨骼作为力臂，做出有弧度的摆动动作，否则会产生转动而压迫关节面。,8治疗的开始及进展,
11、无论是缓解关节疼痛还是增加关节内活动，其治疗的开始都是相同的，即在关节休息姿势或是最大松弛姿势下使用第2级持续牵张关节面的技术。首先评估关节对治疗的反应如何，然后根据关节的反应程度决定进一步治疗。隔天评估关节对治疗的反应。,8治疗的开始及进展,如果关节疼痛或敏感度增加，则将治疗的力度降低到第1级的振动。如果情况好转或没有变化，可进行以下任一步骤的治疗：如果治疗目标是维持关节内活动，则重复相同的治疗；如果治疗目标是增加关节内活动，则可进展到使用持续性第3级牵引或滑动的技术。,8治疗的开始及进展,休 息 姿 势 2 级 持 续 牵 张,第1级的振动,疼痛,好转或没变化,维持,增加,重复,3级持续牵
12、张或滑动,9.治疗运动的速度、节奏和持续时间,第级为快速的振动，如徒手振动。第级为均匀平顺的振动，连续12分钟，每秒振动23下。改变振动的速度可达到不同的效果：低幅度高速的振动可以抑制疼痛，低速的振动可以放松防卫性肌紧张。,9.治疗运动的速度、节奏和持续时间,对于疼痛的关节，给予间歇性关节牵张710秒，中间休息几秒，可多次重复进行。应以患者对治疗的反应为依据，从而决定是否重复或停止治疗。对于运动受限的关节，给予最少6秒钟的牵张，接着稍放松3 4秒钟为间隔重复慢速的间歇性牵张。,10.再次评定,治疗后及下次治疗前都应再评定患者的关节活动度。在关节功能障碍的治疗中，关节松动技术是整个治疗方案中的一
13、部分。如果存在肌肉或结缔组织的因素，则在治疗过程中，应将关节松动术、抑制和被动牵张技术交替使用。治疗内容包括：关节活动度、肌力及功能性技巧训练等。,（三）治疗方法（自学）,1、关节疼痛 2、关节僵硬 3、关节疼痛合并关节僵硬4、肌肉僵硬 分级范围关节活动范围的大小变化。,（四）适应证和禁忌证,1、适应证：（1）关节内及周围组织存在粘连现象：（2）脱位关节的复位： （3）关节内组织错乱的复位：例如，膝关节内的半月板撕裂或脱落的疏松组织阻碍关节的活动范围。（4）适用于肩痛的患者，或由于肩周肌肉僵硬导致的肩关节正常的附属运动丧失的患者。,（四）适应证和禁忌证,2、禁忌证（1）外伤或疾病引起的关节肿胀
14、。（2）关节活动已经过度、关节不稳定的患者。（3）未愈合的骨折患者。（4）恶性肿瘤疾病的患者。（5）严重骨质疏松患者。（6）马尾神经受压迫的患者。（7） 脊髓已受到挤压的患者：出现了对称性的临床症状，造成步态不稳等不适于关节松动术的治疗。,（四）适应证和禁忌证,（8）椎动脉血液供应不足的患者，尤其是老年人。（9）类风湿性关节炎和关节强直性脊椎炎的急性期患者：不要松动C12颈椎关节。（10）急性神经根性炎症或压迫（11）婴儿、儿童患者。,（五）具体应用,周围关节松动术一上肢带二 肘关节及前臂三 髋关节四 膝关和小腿,一 上肢带,包括：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和胸壁肩胛关节。 生理运动：肩关节
15、的前屈、后伸、内收、外展、旋转。 附属运动：分离、长轴牵引、挤压、前后向滑动等。,1. 盂肱关节,休息位：肩关节外展55，水平内收30，前臂置于水平面上。治疗平面：位于关节窝并且随肩胛移动。固定：以布带或由助手协助固定肩胛骨。,1. 盂肱关节,（1）关节牵引：治疗开始，采用持续第1级；控制疼痛，采用第1或第2级振动；一般活动采用持续第3级。（一般的松动，缓解疼痛）患者体位：治疗师体位：,松动手法：以腋下的手用力（作用力垂直于关节窝平面）将肱骨向外侧边移动。,1. 盂肱关节,（2）尾端滑动（3）尾端滑动进级（4）上举进级,均能改善肩关节的外展活动度，但程度不同。,（2）尾端滑动,一只手置于患者腋
16、下，提供第1级的关节牵张，另一只手的拇指指蹼置于肩峰远端。,上位的手将肱骨向下滑动，或治疗师双手握持患者的手臂，利用身体后倾的力量将手臂向尾端牵拉（即长轴牵引）,作用：改善外展活动度；肱骨头往上移位时复位,（3）尾端滑动进级,当关节外展接近90时，改善外展角度。,患者体位：上肢外展到最大角度，肱骨外旋位。治疗师体位：躯干稍往侧转动及即提供第1级的关节牵张；另一只手的拇指指蹼置于肩峰远端。,松动手法：在肱骨近端的手将肱骨往下滑动,（3）尾端滑动进级,替换体位,（4）上举进级,上肢外展超过90 时改善上举的角度。,患者体位：上肢外展并上举最大角度，然后肱骨外旋至最大极限。治疗师体位：作用力的手与治
17、疗平面成一条直线，另一只手握持肘关节，给予第1级牵张力量。,所施的力应使肱骨头部能触及腋下皱襞。,（5）向后滑动,作用：改善肩关节屈曲和内旋活动度。,患者体位：上肢休息姿势治疗师体位：松动手法：治疗师移动上肢将肱骨头向后滑动。,（6）向后滑动进级,作用：当屈曲角度接近90时，改善向后滑动范围和水平内收。,治疗师体位：一只手环握住肱骨近端内侧面，施以第1级关节牵张，另一手置于患者肘上。松动手法：沿着肱骨长轴，由肘部向下挤压，将肱骨向后滑动。,患者体位：仰卧，肩屈曲90 ，内旋并且屈肘。上肢也可位于水平内收姿势。,软垫,（7）向前滑动,作用：改善肩关节伸直和外旋活动 。,患者体位：俯卧，上肢放松，
18、垂出治疗床边缘，由治疗师大腿支撑着。以软垫固定肩峰。,治疗师体位：治疗师外侧手将患者手臂固定于治疗师的腿部，为肩部提供第1级的关节牵张，另一只手尺侧缘置于肩峰突后角远端，给与松动力量。松动手法：作用力方向朝前并且稍向内侧。注意不能将患者手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨头向前半脱位。,2.肩锁关节向前滑动,患者体位：坐位，在肩峰处固定肩胛骨。治疗师体位：站于患者后方，以侧边手的手指固定肩峰；另一只手拇指置于锁骨后方，正好在肩锁关节腔内侧。,作用：改善关节活动度,松动手法：治疗师拇指将锁骨向前推。,3.胸锁关节,向后滑动或向上滑动,向后滑动的作用：改善关节后缩活动度,向上滑动的作用：改善关节下压
19、活动度,治疗师体位：拇指置于锁骨近端前面，屈曲示指，并将中指沿着锁骨尾面放置以支持拇指。,3.胸锁关节,胸锁关节向前或向下滑动,向前滑动作用：改善关节前突活动度松动手法：拇指和手指将锁骨向前提起,向下滑动作用：改善关节上举活动度松动手法：手指将锁骨近端向尾端拉,4.胸壁肩胛关节松动,作用：改善肩胛上举、下降、前突、后缩、旋转等动作,治疗师体位：上方手置于肩峰以控制动作方向，下方手的手指勾住肩胛骨的内缘和下角。,松动手法：可藉提起的肩胛下角，或是推动肩峰来松动肩胛骨。,二 肘关节及前臂,包括：肱尺关节、肱桡关节、桡尺关节近端。生理活动：屈、伸、旋前、旋后。 附属运动：分离牵引、长轴牵引、前后向滑
20、动、后前向滑动、侧方滑动。,1肱尺关节,肱尺关节由肱骨远端凸的滑车与尺骨鹰嘴窝构成的关节。休息位：肘关节屈曲70，前臂旋后10 治疗平面：尺骨鹰嘴窝内，与尺骨长轴呈约45 固定：利用皮带或由助手固定肱骨。,（1）关节牵引,作用：测试及治疗开始采用持续第2级；控制疼痛，采用第1或第2级；改善关节屈伸活动度。患者体位： 治疗师体位：松动手法：与骨干呈45的力量对尺骨近端施力。,（2）牵引进级,作用：改善屈伸关节活动度。患者体位 治疗师体位 ：同关节牵引。松动手法：无论肘关节处于何种角度，作用力方向与尺骨均成呈45角。,（3）远端滑动,作用：改善关节屈曲活动度。治疗师及患者体位：同关节牵引。松动手法
21、：先以双手环抱方式牵张关节，然后再沿着尺骨长轴牵引。,三 髋关节,髋关节：由髋臼凹面与股骨头的凸面构成的关节。髋关节休息位：屈曲30，外展30，稍外旋。固定：以皮带将骨盆固定于治疗床上。,1.牵张负重面 向尾端滑动,患者体位：髋关节休息位，膝关节伸直。治疗师体位：松动手法：治疗师身体向后仰，牵拉患者的下肢，做长轴牵引。假如患者膝关节屈曲位，不能伸直时，治疗师可双手环抱股骨髁上部位，身体后仰，给予向尾端方向的牵拉。,作用：治疗开始时的测试；控制疼痛。,2.向后侧滑动,作用：改善屈曲和内旋,患者体位：治疗师体位：松动手法：治疗师上肢伸直，膝关节屈曲，通过近侧手给予向后的作用力。,3.向前滑动,作用
22、：改善伸直及外旋,松动手法：上肢伸直，屈膝，通过近端的手给予向前的作用力,松动手法：一手握住髂前上棘固定骨盆，另一手放在大转子后面，给予向前的推力。,四 膝关节和小腿,1. 胫股关节：由胫骨上端凹面与股骨髁凸面构成的关节。休息位：膝关节屈曲25。治疗平面：沿着胫骨平台的表面，随膝关节角度改变而改变。固定：以布带固定股骨。,（1）关节牵引长轴牵引,作用：治疗开始时评估；控制疼痛；一般性活动膝关节。,松动手法：沿着胫骨长轴牵拉，分离关节面 。,（2）向后滑动,作用：改善膝关节屈曲角度。,治疗师体位：坐在床上，以其大腿固定患者足部，双手抓住胫骨，拇指朝前，其余四指朝后。,松动手法：治疗师上肢伸直，将
23、身体前倾，以拇指将胫骨向后推。,（3）向前滑动,作用：改善膝关节伸直功能。,治疗师体位：远端手抓住胫骨末端，近端手掌面放于胫骨近端的后侧面。,松动手法：通过放在胫骨近端的手，给予向前的推动力。,2.髌骨关节向远端滑动,作用：改善髌骨活动度，以改善屈膝活动度。,治疗师体位：站在患者大腿旁，面向其足部，一只手拇指指蹼握住髌骨上缘，另一只手做加强用。,松动手法：将髌骨向尾端滑动，平行于股骨。,2.髌骨关节内外侧活动,作用：改善髌骨活动度。患者体位：仰卧位伸膝。治疗师体位：双手拇指、手指分别置于髌骨的内外侧。松动手法：将髌骨往内、外侧滑动。,3. 远端胫腓关节向前向后滑动,作用：当踝关节背屈受限时，可改背屈活动度。,治疗师体位：站在床的尾端，一手的手指放在胫骨下方，拇指放在胫骨上方以固定，另一手的掌跟部放在外踝上，手指再其下方。,松动手法：腹卧位，对腓骨给予向前的作用力。仰卧位，对腓骨给予向后的作用力。,
