1、,实施临床路径管理的体会 首都医科大学附属北京胸科医院 王敬萍 2012年03月27日,前期基础工作：诊疗指南、操作规范卫生部部长重要批示:制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，临床路径“提出了医改的核心问题。”2009年医药卫生体制五项重点改革之一：制定了112种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作；并强调临床路径管理是医院管理的第三次浪潮。,开展临床路径工作的过程,2010年制定下发22病种112专业的临床路径。以“电子病历 ”、“医疗质量万里行”等活动推进临床路径管理工作。2011年将继续制定临床路径，从外科向内科；从急性病向慢性病；从单纯临床管理向医院各方面管理；从院内医疗服
2、务向社区医疗服务；将累计300种临床路径。2012年卫生部在全国医疗管理工作会议指出，将继续加强临床路径管理工作，规范医疗行为。医院等级评审的一项指标。,开展临床路径工作的过程,实施临床路径,加强医院宏观管理和微观管理，使医院管理工作走向科学化、精细化、规范化、专业化的管理。医院由注重规模扩张、硬件建设和服务数量提供的粗放式管理模式向注重内涵建设、服务水平、服务质量和服务效益的精细化管理转变的必由之路。规范服务，提高效率，控制成本，降低不合理费用，适应医改需要的有效手段。,实施临床路径的必要性医疗保险支付制度改革的需要；医疗质量持续改进的需要；医疗风险防范的需要；医疗费用管理的需要。,临床路径
3、是医疗模式的转变,传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。 临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。,6,传统诊疗模式和临床路径管理的差异,医院质控,医生甲,医生乙,医生丙,病人,临床路径实施,诊疗服务全程的控制,临床路径方案,开展临床路径工作情况,临床路径的实施可行性分析
4、临床路径的组织管理 临床路径的文本开发临床路径实施过程中变异分析与质量控制临床路径实施效果的评价与反馈,8,实施临床路径的应当具备条件,（一）具备以病人为中心的服务标准；（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；（四）关键环节具有质控保障；（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。,9,（二）临床路径的组织管理,10,临床路径管理委员会,管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员会履行以下职责：（一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床
5、路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。,11,临床路径指导评价小组,指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。,12,临床路径实施小组,实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行
6、以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、准入、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，与药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。,13,临床路径实施小组个案管理者,实施小组中设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称或者高年资主治医师担任。个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理
7、患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。,14,临床路径文本的种类医师版临床路径文本患者版临床路径文本变异单患者满意度调查表,临床路径文本的制定,15,前期调研、选择病种并制定文本：局限期SCLC、局限期NSCLC成立管理机构、专家评估组织、科室个案管理员、办公室等进行试点工作：试点科室遴选原则：肿瘤内科、外科实施步骤：启动、培训、实施、评估、激励、反馈、完善,临床路径管理的工作,临床路径管理培训,实施过程控制与变异分析,17,跟进并推广工作；符合病种的科室：制定文本：结核性胸膜炎、初治菌阳肺结核、复治肺结核、
8、耐药肺结核实施效果评估：规范行为、缩短平均住院日、控制费用、医疗纠纷,临床路径管理推进工作,临床路径的临床路径的流程,（一）主管医师完成患者的接诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估-经科主任查房决定。（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关诊疗组。,19,临床路径的流程,（三）相关诊疗组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（含术前注意事项）以及需要配合的内容；（四）主管医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的
9、变异情况进行分析、处理，并做好记录；退出标准。（五）医师版表单中诊疗项目完成后，执行，并应当在相应的签名栏签名。,20,临床路径标准化诊疗流程,患者,临床路径准入标准,进入临床路径的患者,诊疗计划,下发患者版临床路径单,执行医疗计划，并协助做好变异监测,变异分析与记录,临床路径退出标准,部分退出临床路径,依据出院标准出院,分析变异原因，提出改进建议,23,初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天,24,初治菌阳肺
10、结核临床路径表单（医师版）,初治菌阳肺结核临床路径单（患者版）,初治菌阳肺结核临床路径单（患者版）,您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！,患者满意度调查,患者满意度调查,您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建议）谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。,临床路径变异记录单初治菌阳肺结核（ICD10：A15.00 ）,临床路径评价与反馈,质控：每季度或每月统计病种评价相关指标的数据；临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施组根据质控反馈建议完善并改进。建立奖惩机制。,正确对待
11、变异的产生-CQI 1.变异的定义：变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与任何预期决定相比有所变化的称为变异。 2.变异的分类：负变异是指计划好的活动没有进行，或推迟完成，如延迟出院、检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前完成，如提前出院等。3.变异种类：可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。 4.应对措施：收集整理和分析；改进完善-CQI。,变异的分类,32,变异原因分析,需要治疗其他疾病；患者要求或拒绝使用抗菌素做某项检查继续治疗住院或出院；常规检查未按时回报结果；遇到双休日；病情变化；出现并发症等等。,评价内容：工作效率、医疗质量、经济指标
12、、患者满意度；进行评估-分析差异原因、出径理由；召开临床路径讨论会；,临床路径评估,实施临床路径可使多方受益,对医师而言：可有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，更快的掌握诊疗流程和规范，开展新技术或科研工作。对护理而言：可预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。对患者而言：可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。对医院而言：实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。,35,将患者诊治过程及成本的标准化；协助完成患者诊治并减少人为变异；增加病人与家属的满意度；在临床诊治层面上实行CQI；整合医疗流程管理，有
13、效使用资源；为医保支付制度由依项目计费到依病种计费的改革做准备。,临床路径的目标,临床路径执行过程需关注,1.实施过程中，充分关注医务人员的自主权与标准化的差异，对临床思 维和创新能力起到促进作用。2.及时进行差异分析与应用调整：以达到持续的质量提升。3.CP作为新的管理模式，仍处在不断完善的阶段PDCA。4.需要结合自身实际情况进行制定，以体现医院业的特色与优势。5.多科室的协作，相互支持。6.病案管理。 7.同步的信息化建设。,卫生部先后出台了112个病种的临床路径文本，按照循证医学的方法，组织相关领域的权威专家，进行制定和修改，在充分征求相关专家意见后，完善形成正式稿，其制定过程科学合理
14、。各医院在此基础上，结合本医院的实际，进行微调和细化，使其既具有可操作性又具有技术适宜性。同时，卫生部还公布了与之相配套的管理方案，对实施流程与管理评价等方面进行严格的规范，同时注重对检查、用药等关键环节的控制，是减少医疗风险，保障医疗安全有益措施。,1.降低医疗风险、保障医疗安全,实施临床路径意义,2.保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量 临床路径是经过循证医学和多学科专家共同研究而制定的，有章可寻，提醒医务人员什么时间应该做什么，怎样做，使诊疗活动的流程更具有系统性和完整性，避免了制定治疗方案的随机性。有利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。,实施临床路径意义,3.降低平均住
15、院日，提高医疗资源利用效率 临床路径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的平均住院日。 临床路径减少了医疗环节间的瓶颈，顺畅医疗过程，减少了不必要的劳动，提高工作效率。同时通过减少变异，帮助有效的利用资源。,实施临床路径意义,4、促进沟通，增加合作与交流 通过临床路径，加强了医务人员与患者的沟通，使患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后康复计划等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性。同时也促进了医疗团队内成员的协作与沟通。,实施临床路径意义,存在问题,实施临床路径是否限制了临床医生的自主性或创新性？实行临床路径科室是否增加了工作量？实施过程中出现的变异是否及时记录、分析与持续改进？临床路径入径例数？本地化的问题？住院时间问题？同步信息化建设问题？患者版临床路径的担忧？监督机制,建议,设计路径：留出一定正性变异空间；鼓励作出：正性变异的医疗决策；调整手术室工作：尽快研究双休日开放问题；医技检查：按时出报告；定期召开培训、交流、座谈等会议；医师外出会诊：合理安排，以院内工作为主。,希望,逐渐改变原有的思维模式和诊疗习惯，规范医疗行为，使医疗服务管理等上升一个新的高度，提高社会和患者的满意度，在行业树立起新的形象。迎接医院的等级评审工作。 谢谢！,
