1、重症病人的内分泌功能紊乱,杨 毅 东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所,4,内分泌系统在重症疾病中的变化,1,2,3,5,HPA 轴重症疾病中的变化,HPT轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖与重症疾病,HG分泌在重症疾病中的变化,6,HPG轴在重症疾病中的变化,人体主要的内分泌腺和激素：调节机体代谢、发育，维持内环境,TRH、GnRH、GHIH、GHRH、CRH、RPF、PIF、ADH、OT,GH、PRL、TSH、ACTH、FSH、LH,MLT,T4、T3、CT,PTH,thymosin,Insulin glocagon,E、NE,T、inhibin,E2、P、relaxi
2、n,内分泌激素的调节模式,释放激素,神经中枢,下丘脑,腺垂体,靶腺,靶腺激素,释放抑制激素,短反馈,超短反馈,长反馈,外界刺激,内分泌系统在重症疾病不同阶段的变化特征,Van den Berghe G, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1998, 83, 18271834.,内分泌紊乱与重症患者疾病严重程度相关,Rothwell PM et al. Crit Care Med 23: 7883,Endocrine Index,APACHE II,Thyrotropin: 促甲状腺素Thyroxine: 甲状腺素T4Triiodothyronine: T3,关注重
3、症患者内分泌功能紊乱有重要临床意义,4,内分泌系统在重症疾病中的变化概况,1,2,3,5,HPA 轴在重症疾病中的变化,HPT轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖与重症疾病,HG分泌在重症疾病中的变化,6,HPG轴在重症疾病中的变化,下丘脑-垂体-肾上腺(HPA) 轴,HPA轴激活具有重要生理意义,分解合成,血糖蛋白,炎症细胞聚集促炎因子抑炎因子,内皮完整允许作用,Crit Care Med 2008; 36:19371949Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35: 823838,HPA轴激活利于机体在应激下维持稳态切除双侧肾上腺皮质极小的刺激即可导致动物死亡,H
4、PA轴激活,血浆皮质醇,代谢,循环,炎症,重要器官供能游离皮质醇升高,维持循环稳定,广泛抑炎,稳膜,减轻组织损伤,重症疾病时 HPA 轴的变化,正常的昼夜分泌节律受到抑制急性阶段，ACTH和皮质醇水平均增加，皮质醇结合球蛋白(CBG)大量减少慢性阶段，外周循环的皮质醇水平仍升高，而ACTH水平降低，CBG逐渐增加恢复阶段，皮质醇水平缓慢恢复至正常,ACTH +,hypothalamus,pituitary,Adrenal,Normal actionin tissue,CRH +,Binding of cortisol to corticosteroid-binding globulin,-,-
5、,Normal nonsressed function of the HPV axis,ACTH +,Hypothalamus+,pituitary,Adrenal,Increased actionin tissue,CRH +,Increased cortisol and decreased corticosteroid binding globulin,-,-,Normal function of the HPV axis during illness,Stress cytokines,feedback,Cytokines, local crticosteroid activation,+
6、,ACTH +,Hypothalamus+,pituitary,Adrenal,Decreased actionin tissue,CRH +,Decreased cortisol and decreased corticosteroid binding globulin,-,-,Corticosteroid insufficiency during acute illness,CNS diseasecorticosteroids,feedback,-,Cytokines, glucocorticoid resistance,Cytokines,anesthetics,antiinfectiv
7、eagents,corticosteroids,hemorrhage,infection,Pituitary apoplexy,corticosteroids,-,-,-,危重病相关的皮质醇不足(CIRCI),定义：重症病人皮质醇活性与其疾病严重程度相比相对不足表现：皮质醇-皮质醇受体介导的下调促炎症转录因子的功能不全，从而导致持续的促炎因子升高重症病人中AI的发生率约为10-20%, 在感染性休克中甚至可高达50%-60%.可影响促炎和抗炎途径的平衡，从而导致免疫、代谢、血管和器官功能失调，影响病人预后随疾病的好转大多数的CIRCI病人的HPA轴功能可恢复,Paul E, et al. Cr
8、it Care Med, 2008, 36:1937-1949,Annane D, et al. JAMA. 2000;283:1038-1045.,皮质醇分泌减少,全身炎症相关的糖皮质激素耐受,下丘脑-垂体功能不全 结构受损 先天性ACTH分泌不足 药物影响（糖皮质激素） HPA轴发育不全（新生儿）肾上腺结构或功能受损 出血或梗死 曾长期使用糖皮质激素 病程延长而致肾上腺衰竭 合成所需的底物不足,CIRCI的发生机制,GR表达减少GR亲和力下降GR受体后缺陷Cortisol在组织向cortisone转变增加,肾上腺皮质功能不全,4,内分泌系统在重症疾病中的变化概况,1,2,3,5,HPA 轴
9、在重症疾病中的变化,HPT轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖与重症疾病,HG分泌在重症疾病中的变化,6,HPG轴在重症疾病中的变化,TRH,TSH,T4,T3,rT3,T2,D2,D1,D2,D1,D3,D1,D3,D1,下丘脑-垂体-甲状腺 (HPT) axis,非甲状腺疾病综合征 (NTIS),也被称为甲状腺功能正常病态综合征(Euthyroid sick syndrome)或低T3综合征(Low-T3 syndrome)甲状腺外因素导致的患者血浆T3或者T4水平下降以及rT3 水平升高见于全身性感染、创伤、发热、饥饿、手术等患者,重症病人中NITS的发病率,急诊手术的老年病人中NTIS的
10、发病率达51.5% Girvent M, et al. Surgery, 1998,123:560-7心脏转流术后病人中NTIS的发病率可高达100% Cerillo AG, et al. Clin Chem Lab Med, 2005, 43:289-293,Plikat K, et al. Metabolism Clinical and Experimental, 2007, 56: 239 244,44.1%,NTIS的临床预后 ICU mortality :(light gray boxes) MV patients: (dark gray boxes),Plikat K, et al
11、. Metabolism Clinical and Experimental, 2007, 56: 239 244,4,内分泌系统在重症疾病中的变化概况,1,2,3,5,HPA 轴在重症疾病中的变化,HPT轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖与重症疾病,HG分泌在重症疾病中的变化,6,HPG轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖,既往无已知的糖尿病的患者在重症疾病时出现暂时性的血糖升高诊断标准：空腹血糖6.9mmol/L，或随机血糖11mmol/L发生率随疾病和人群的不同有很大差异 全身感染早期高血糖发生接近50% 儿科急诊室的高血糖发生率3-5% 休克病人中高血糖发生率10-40%,Nylen E
12、S, Muller B. J ICM, 2004, 19:67-82,应激性高血糖的可能导致因素,高血糖,Leonidia Leonidou, et al. J Infection, 2007,55: 340-346,Percentage (%) numbers of survivors and non-survivors in the three patients groups,Cytokines in the three patients groups,Alaedeen DI, et al. Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, 239244,P
13、= .006,P = .03,P = .006,4,内分泌系统在重症疾病中的变化概况,1,2,3,5,HPA 轴在重症疾病中的变化,HPT轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖与重症疾病,HG分泌在重症疾病中的变化,6,HPG轴在重症疾病中的变化,生长激素的生理作用,生长激素,GH,物质代谢,蛋白质,脂肪,糖,各组织细胞生长介素,促进Ca2+、 P、AA等进入软骨细胞, 促蛋白合成, 骨组织增殖、骨化、生长,促进多种组织, 细胞分裂、增殖,(GH受体),促进AA进入细胞, 加速蛋白质合成,促进脂肪分解、供能,抑制外周组织利用GS，使血糖,生长发育,重症疾病时GH的分泌特点,GHRH,GH,IGF-1,IGFBPGHBP,GHRH,GH,IGF-1,IGFBPGHBP,+,+,早期,后期,GH 水平增高可能是重症病人病死率增高的有效预测指标,4,内分泌系统在重症疾病中的变化概况,1,2,3,5,HPA 轴在重症疾病中的变化,HPT轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖与重症疾病,HG分泌在重症疾病中的变化,6,HPG轴在重症疾病中的变化,下丘脑-垂体-性腺 (HPG)轴,重症患者内分泌紊乱发生率高与预后相关值得临床关注,Thanks!,
