1、新生儿窒息及复苏,儿 科 2017.03,背 景,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫、智力障碍的主要原因之一。1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目(NRP)。我国80年代末开始引进NRP,2004年成立NRP项目组。新生儿心肺复苏的开展大幅降低新生儿窒息死亡率，有数据显示目前因窒息引起的新生儿死亡比十年前下降了70%以上。,概 念,新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。是出生后最常见的紧
2、急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。,病 因,本质是缺氧凡是能影响胎盘和肺气体交换的因素均能引起窒息可出现于妊娠期、产程开始后和新生儿出生后,病 因 分 类,病因孕母因素,病因胎盘因素,病因脐带因素,脐带绕颈,脐带脱垂,脐带打结,病因胎儿因素,病因分娩因素,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变 呼吸改变 血液生化和代谢改变,正常胎儿向新生儿呼吸、循环改变,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒息时各器官缺血缺氧改变,呼吸变化,呼吸、心率、血压变化,临床表现,宫内窘迫早期：胎动 胎儿心率160次/分 晚期：胎动 胎儿心率100次/分 羊
3、水呈黄绿或墨绿色,诊断和分度,Apgar评分分别于生后1分钟、5分钟、10分钟进行如婴儿需要复苏，15、20分钟仍需评分,诊断和分度,重度：0 3分 脐血 PH（PH7.0）轻度：4 7分正常：810分1分钟评分仅是窒息诊断和分度的依据，5分钟和10分钟评分有助于判断效果和预后若生后1分钟评8-10分，而数分钟后又降到7分及以下者亦属窒息。,并发症,中枢神经系统：HIE、颅内出血,心血管系统：持续肺动脉高压、心肌损害,呼吸系统：吸入综合征、肺损伤、肺出血,消化系统：应激性溃疡、NEC、 黄疸加重及时间延长,泌尿系统：肾功能不全 肾静脉血栓形成,代谢方面：低钠、低钙低血糖、高血糖 低氧、高碳酸血
4、症、代酸,血液系统DIC血小板减少,辅助检查,出生前监测胎心、胎动羊膜镜羊水胎粪污染程度血气分析胎儿头皮血,出生后动脉血气血糖生化：电解质、肌酐 尿素氮、胆红素影像学：头颅B超、CT MRI,治疗复苏,中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）,第一部分 指南目标和原则,一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。二、加强产儿科合作，儿科医师参加高危产妇分娩前讨论，在产床前等待分娩及实施复苏，负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。三、在卫生行政领导参与下将新生儿复苏技能培训制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级
5、医院须建立由行政管理人员、产科、儿科医师、助产士（师）及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组。四、在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：（1）快速评估（或有活力评估）和初步复苏；（2）正压通气和脉搏血氧饱和度监测；（3）气管插管正压通气和胸外按压；（4）药物和（或）扩容。五、参考2015年国际复苏联络委员会推出的复苏指南，结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状，中国新生儿复苏项目专家组制定本指南。,第二部分 新生儿复苏指南,一、复苏准备,1.人员： 每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。 高危分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。 多胎分娩时，
6、每名新生儿都应由专人负责,2.物品： 新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。,物品的准备,预热的辐射台、两块垫单氧源、湿化瓶、空氧混合仪、复苏气囊、T组合复苏器三导联心电监护、脉氧仪吸痰管（12F或14F）、胎粪吸引管、负压吸引器、胃管喉镜、镜片（0、1号）、气管导管（2.5、3.0、3.5号等）听诊器、手套、各种型号注射器、胶布、剪刀肾上腺素（1:10000）、生理盐水、葡萄糖(5%、10%）,复苏基本程序,此评估决策措施的程序在整个复苏中不断重复。评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤是
7、最重要的。,三、复苏步骤,（一）快速评估,出生后立即快速评估4项指标,如4项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。如4项中有1项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。,（二）初步复苏1.保暖,产房温度设置为2528 。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为3234 ，或腹部体表温度36.5 ；早产儿根据其中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖。有条件的医疗单位复苏胎龄32周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初
8、步复苏的其他步骤。避免高温，防止引发呼吸抑制。,（二）初步复苏2.体位,置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。,合适体位,颈部屈曲,颈部过度仰伸,（二）初步复苏3.吸引,必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛，可刺激迷走神经引起心动过缓，并可延迟自主呼吸出现。应限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压不超过100mmHg（13.3kPa）。,（二）初步复苏4.羊水胎粪污染时的处理,2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，新生儿复苏项目专家组做如下推荐：
9、当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪（图3）。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。,新生儿复苏流程,（二）初步复苏5.擦干和刺激,快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干既是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。,（三）正压通气,新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气 1. 指征：呼吸暂停或喘息样呼吸。 心率100次/min。对有
10、以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。 如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，清理气道、脉搏血氧饱和度监测，可常压给氧或持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。,（三）正压通气2.气囊面罩正压通气,（1）压力：通气压力需要2025cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），少数病情严重的初生儿可用23次3040 cmH2O压力通气。 国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。（2）频率：4060次/min。,（三）正压通气2.气囊面罩正压通气,用氧推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧
11、混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。,（三）正压通气2.气囊面罩正压通气,用氧无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的，可利用自动充气式气囊复苏，有4种氧浓度可用：,（三）正压通气2.气囊面罩正压通气,用氧脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。
12、,（三）正压通气2.气囊面罩正压通气,评估心率可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6 s，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位可以试用，并总结经验。,（三）正压通气2.气囊面罩正压通气,判断有效通气开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。,（三）正压通气 2.气囊面罩正压通气,矫正通气步骤如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：矫正通
13、气后如心率100次/min，可进行气管插管或使用喉罩气道。,检查面罩和面部之间是否密闭,再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）,增加气道压力,（三）正压通气2.气囊面罩正压通气,评估及处理 经30 s有效正压通气后如有自主呼吸且心率100次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。,（三）正压通气2.气囊面罩正压通气,其他 持续气囊面罩正压通气（2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气，并保持胃管远端处于开放状态。,（三）正压通气2.气囊面罩正压通气,其他 持
14、续气囊面罩正压通气（2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气，并保持胃管远端处于开放状态。,（三） T-组合复苏器（T-Piece复苏器）,T-组合复苏器是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压（PIP）及呼气末正压（PEEP）。本指南推荐县及县以上医疗单位尤其是三级医院使用，对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。（1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气。（2）用法：需接上压缩气源，气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。预先设定PIP 2025 cmH2O、PEEP 5 cmH2O、最大气道压（安全阀）40 cm
15、H2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间。使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置容易操作、使用灵活、压力输出稳定、操作者不易疲劳。,（四）喉镜下经口气管插管,1.指征需要气管内吸引清除胎粪时。气囊面罩正压通气无效或要延长时。胸外按压时。经气管注入药物时。需气管内给予肺表面活性物质。特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。,（四）喉镜下经口气管插管,2.准备进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管，
16、不透射线和有刻度标示。如使用金属导丝，导丝前端不可超过管端。表1和表2所示为气管导管型号和插入深度的选择方法。,（四）喉镜下经口气管插管,3.方法 关键在于暴露声门，并强调操作者小手指的3个用途。（1）插入喉镜：左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部（小手指的第1个用途）提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面向右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。（2）暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，
17、操作者用小指（小指的第2个用途）或由助手用食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上翘镜片顶端抬起镜片。（3） 插管：插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。（4）操作时限及技巧：整个操作要求在2030s内完成。如插入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门即张开。,（四）喉镜下经口气管插管,4.胎粪吸引管的使用施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手
18、控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出气管外，并随手快速吸引1次口腔内分泌物。,（四）喉镜下经口气管插管,5.判断气管导管位置的方法正压通气时导管管端应在气管中点判断方法如下：（1）声带线法：导管声带线与声带水平吻合。（2）胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第3个用途），当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。（3）体重法： 参照表2,（四）喉镜下经口气管插管,6.确定插管成功的方法（1）胸廓起伏对称；（2）听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；（3）无胃部扩张；（4）呼气时导管内有雾气；（5）心率、血氧饱和
19、度和新生儿反应好转；（6）有条件可使用呼出CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。,（五）喉罩气道,喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。1.适应证：（1）新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时；（2）小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐市综合征（3）多用于体重2000g的新生儿。2.方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效地双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，并沿硬腭滑入至不能推进为止，使喉罩气囊环安放在声门上方。向喉罩边圈注入约23ml空气，使扩张的喉
20、罩覆盖喉口（声门）。喉罩气道导管有一个15mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。,（六）胸外按压,1.指征：有效正压通气30s后，心率60次/min，在正压通气同时须进行胸外按压。2.要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%。,（六）胸外按压,3.方法胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。,（六）胸外按压,3.方法胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为
21、胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。,（六）胸外按压,3.方法按压的方法为拇指法和双指法：（1）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。（2）双指法：右手食、中两手指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。 因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可在新生儿头侧进行，不影响做脐静脉插管，拇指法成为胸外按压的首选方法。,拇指按压法,双指按压法,（六）胸外按压,4. .胸外按压和正压通气的配合需要胸外按压时，应气管插管进行
22、正压通气。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3:1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。,（六）胸外按压,4. .胸外按压和正压通气的配合每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。4560s重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，还应考虑使用肾上腺素。,（七）药物,新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分地正压通气。,（七）药物,1.肾上腺素（1）指征：4560s的正压通气和胸外按压
23、后，心率持续60次/min。（2）剂量：新生儿复苏应使用1:10000的肾上腺素。 静 脉用量0.10.3ml/kg； 气管内用量0.51.0ml/kg。 必要时35min重复1次。（3）给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或无条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。,（七）药物,2.扩容剂（1）指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时；（2）扩容剂：推荐生理盐水；（3）方法：首次剂量为10ml/kg，经脐静脉或外周静脉510min缓慢推入，必要时可重复扩容1次。,（七）药物,3.其他药物分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸
24、氢钠,（七）药物,4.脐静脉插管脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管。当新生儿复苏进行胸外按压时，即可考虑开始脐静脉插管，为给药做准备。插管方法如下：沿脐根部用线打一个松的结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。在钳夹下离皮肤线2cm处用手术刀切断脐带，可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。脐静脉导管连接三通和5ml注射器，充以生理盐水，导管插入脐静脉24cm，抽吸有回血即可。早产儿插入导管稍浅，插入过深，则高渗透性药物和影响血管的药物可能直接损伤肝脏，务必避免将空气推入脐静脉。,第三部分 正压通气不能使肺部充分通
25、气的特殊复苏情况,如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、血氧饱和度和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸音，持续紫绀，可能有以下问题（表3）。新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎均为通气问题。,第四部分 复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：（1）体温管理；（2）生命体征监测；（3）早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定，包括：血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，生后脐动脉血pH7，结合Apgar评分有助于窒息的诊断
26、和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息的死亡和伤残。一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。,第五部分早产儿复苏需关注的问题,一、体温管理置于合适中性温度的暖箱。对胎龄32周早产儿复苏时，可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。二、正压通气时控制压力早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的PIP及PEEP，推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。三、避免肺泡萎陷胎龄30周、有自主呼吸或呼吸困难的早产儿，产房
27、内尽早使用CPAP。根据病情选择性使用PS。,第五部分早产儿复苏需关注的问题,四、维持血流动力学稳定由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏是要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。五、缺氧后器官功能检测围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察、延迟或微量喂养。注意尿量、心率、心律。六、减少氧损伤早产儿对高动脉氧分压非常敏感，已造成氧损害。需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度应低于65%，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在90%95%。定期眼底检查随访。,声明 文中部分内容、图片来自百度文库和泉州市第一医院儿科（NICU），仅作学习之用，如涉及侵犯版权，请联系本人0595-82031553。,谢谢,
