1、血液透析质控管理中护理干预,王继英,2015-12-08,中华人民共和国卫生部血液净化标准操作规程2010版,2,中华医学会肾脏病学分会编写血液净化标准操作规程,透析安全 护理干预,1.透析器管路密闭预充2.透析中监测3.机器消毒,预充,消毒,监测,4、密闭式预冲,血液净化标准操作规程2010版P67,预充超滤模式,（1）启动透析机血泵80100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端透析器静脉端，不得逆向预冲。（2）将泵速调至200300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。（3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说
2、明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。（4）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中,SOPP67,中华人民共和国卫生部血液净化标准操作规程2010版,6,一、以血泵速度80100ml/min用生理盐水排净透析管路和透析器血室（膜内）气体,二、将泵速调至200300ml/min 连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器液室（膜外）气体,三、预冲量严格按照透析器说明书要求,四、若需要进行闭式循环，应在生理盐水预冲量达到后进行,透析器预冲,目的：排尽透析器空气(
3、膜湿化、清除添加剂）预防首次反应减少滤器残血，凝血,7,聚砜膜透析器(电镜下膜的结构),第一代聚砜膜 第二代聚砜膜(Diacap) 指状结构 海绵状结构,8,透析膜理化特性,9,针对膜特性（干膜）：疏水性,充分湿化,低速排气,宁慢勿快,单向排放,闭路循环,增加超滤,预冲注意点,10,亲水性化学物质（PVP),第二代聚砜膜 （海绵状结构）,遵循SOP预冲原则 强调环节细化,11,步骤一、以血泵速度80100ml/min用生理盐水排净透析管路和透析器血室（膜内）气体,步骤二、将泵速调至200300ml/min 连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器液室（膜外）气体,步骤三、预冲量严格按照透析器说明
4、书要求,步骤四、若需要进行闭式循环，应在生理盐水预冲量达到后进行,低流速,按部就班,N.S1000ml,单向排放闭路循环 超滤,血液净化标准操作规程2010版 Blood Purification Standard Operating Procedure（SOP）,12,透析器预冲规程适合应用于各种透析膜和所有品牌的透析器,预冲存在的现象,1.排气速度过快2.未单向排放预冲液3.未高流量闭路循环4.无超滤,5.血路管A.V端同时置于输液瓶内 导致 预冲液再循环（透析器内残留物质回输入输液瓶）,13,透析器使用中突出问题,首次使用综合征透析器反应透析器使用后凝血,通过充分预充 预防或减少其发生率
5、,14,高飞. 维持性血液透析患者首次使用综合症的护理，中华护理杂志，2002，37：2829周佩苏. 维持性血液透析患者首次使用综合征的临床特点与预防，中华护理杂志，2003，38：309310,护理干预,1.低速排气2.单向排放3.密闭循环,自动预冲程序,可以设定预冲时的血泵速度 可以设定预冲量 可以设置循管速度及时间 可以设置循管时的超滤量，充分冲洗半透膜,将膜孔打开,17,预防首次反应减少滤器残血,如此严格的预冲,透析品质的提升,只要能严格规法地按照SOP预冲进行操作，即可达到预期的透析效果，不发生“首次使用综合征”，回血后没有一丝残血。,开始水路预充（此时透析器翻转排膜外）,通过管路
6、密封性自检,进入预充超滤模式,结论,透析器的用 关键在于冲,二监测系统,透析患者的管理及监测P86,治疗中严密监测，包括管路和透析器凝血、各种压力监测结果、各种透析参数设置是否正确等,SOPP86,遵循SOP透析监测,25,一、治疗中严密监测，包括管路,二、包括管路和透析器凝血,三、各种压力监测结果,四、各种透析参数设置是否正确等,血液透析中的监护和管理,(一)血液管道监视系统的管理,静脉穿刺部位肿胀血泵速度太高静脉管道扭曲静脉壶有血块血压升高内瘘回路受阻：插管部位 超滤量过高 高血液粘稠症或凝血倾向,1.静脉压高的常见原因,血压下降。血泵速度减慢。压力监测连接漏气 动脉管道扭曲，穿刺针脱出，
7、血 流量不足。血管痉挛 压力保护罩进水不同气,2.静脉压低的常见原因,血流量不足或速度减慢（泵速过快大于血管通路实际可达血流量）血路管在PA前打折插管移位脱针,3.动脉压低的常见原因,SAD处有气泡静脉壶液面下降血流量太高非原装管路：管路外径差错输盐水或回血时进入空气管路与SAD接触不好SAD门未关超声探头污染或磨损,4.空气报警的常见原因,5.跨膜压过高,透析器超滤系数太小超滤量，时间设置不当透析器凝血旁路软管被压肝素不足预充不充分超滤量设置过低TMP高限值设置过低,（二）透析液监视系统的管理,电导度测试系统失灵透析液含有气泡浓度配比系统故障透析用水不符合标准浓缩液成分不正确,1.透析液的浓
8、度异常的 常见原因,可变范围：35-40温度过高发热、出汗，严重者急性溶血、高血钾温度过低发冷,2.透析液温度,（1）气泡进入透析液（2）透析液混浊（3）漏血检测器被污染,3.漏血检测器出现假报警的原因,设定范围：500ml/分流量不稳定降低透析效率、影响脱水的准确性流量不稳定的常见原因：透析液管道受阻、有气体侵入、透析液流量计损坏、入水压力不稳定。,4.透析液流量,监测系统存在问题,无规律的监测（不定时）无目的的监测错误判断报警原因该监的不监,护理干预,实时监测并记录执行动脉压监测正确处理报警,结论,实时监测 提升透析质量,三机器消毒,六、透析机消毒P20,1、每日透析结束时应对机器内部管路
9、进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒2、透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。,SOPP20,遵循SOP机器消毒原则,43,一、每次透析结束后，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。,二、如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部、,三、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒，消毒方法按不同厂家说明进行消毒,四、透析时如发生破膜，传感器渗漏透析结束时应机器立即消毒，消毒后方可使用。,外部消毒,内部消毒,机器消毒,血液净化标准操作规程201
10、0版P20贝朗消毒液,50%柠檬酸6升装50%柠檬酸10升装,消毒液性能,有效的清洗脱钙溶剂50%柠檬酸具有良好的杀菌性能，在83度以上和消毒时间15分钟以上时能杀灭肠道致病菌，化脓性球菌，医院感染常见细菌和细菌芽孢。使用经济，配合透析机使用只需低浓度液体即可。,消毒液性能,使用经济，配合透析机使用只需低浓度液体即可。每次只需要较短的消毒时间。使用安全，对环境无污染。活性物质列于DGHM列表DGHM：德国微生物及卫生协会批准文号：卫消进字（2011）第0032号,消毒液特点,专家报告显示：柠檬酸热消毒的效果十分出色专家报告：杀真菌胞子作用，教授ohgke/博士soibach，吕贝克，1998年
11、专家报告：杀灭病毒作用，博士thraenhart,Eurovir卫生研究所。埃森。,消毒液特点,这些专家的报告建立在一系列复杂的对抗”细小病毒“的测试之上。这些细小病毒是依据EN14476标准规定的。在超过30度的化学-热反应过程中，作为标准的测试病毒。,应用领域,通过机器的消毒液吸嘴进入机器，最终工作浓度为3%。请参照透析机生产厂家的操作说明。,存在问题,不规范消毒类型：1、选择不适合使用的消毒液2、消毒液配置错误3、消毒程序选择错误4、在消毒的中途，关掉机器或者中断消毒5、消毒程序被修改6、未进行消毒，或者仅仅只进行冲洗不规范的消毒就是污染！,50%柠檬酸,消毒液,不规范的消毒带来的危害：
12、1、给血液透析患者和医务工作人员带来潜在感染风险2、极大的损伤机器内部元器件寿命及机器工作的稳定性,危害！,不规范的消毒带来的危害：1、给血液透析患者和医务工作人员带来潜在感染风险2、极大的损伤机器内部元器件寿命及机器工作的稳定性,危害！,不规范消毒之后，我们的机器将出现：吸入消毒液失败A/B液吸杆在消毒时往外漏水超净滤器破损使用寿命缩短超滤泵被卡死,护理干预,贝朗透析机在机器上可查消毒记录。严格检查各班消毒。护士长应严格管理防止出现问题后责任不清。,在所有的消毒程序中，50%柠檬酸 消毒时间最短短时间化学消毒 25 min长时间化学消毒 37min同时较所有品牌血透机消毒时间比较，耗时最短！,消毒时间,结论,机器消毒 透析安全,Thank you!,Q,A,&,贝朗爱敦 专业共享！,
