1、高血压诊断和治疗概述,上海市高血压研究所,概念,高血压不单是动脉压上升，更是由此引起一系列靶器官损伤和/或功能障碍的一组临床综合征。治疗目标不仅首要是控制血压，同时要保护靶器官，防治并发症，改善预后。,高血压问题的严重性,大多数的卒中和半数以上的IHD（缺血性心脏病）是由高血压引起2000年时，全世界超过1/4成年人患高血压，约10亿；到2025年，将增29%，达到15.6亿高血压造成沉重负担：中低收入国家，归因于高血压负担80%;中年人群(4569岁)中，归因于高血压负担50%我国2014年公布：2012年截止，患心血管病人达2.9亿。15岁以上人群高血压已达2.4亿，形势严峻 ！,制定诊断
2、程序目的：,明确血压水平；确定高血压有无继发原因（如肾性、内分泌性、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和药源性高血压）；通过检查寻找其他危险因素、靶器官损害、并发病(concomitant diseases)、和伴有的临床情况(ACC)，总体评估心血管的危险程度。,三种血压测量方法均有用(OBP ABPM HBPM)？如何检出高危患者？我们为什么要测量中心血压？,2010年中国高血压防治指南的标准,为什么要设正常高值？,通过612天前瞻性研究100万成人发现SBP和年龄对卒中及冠心病死亡率的影响呈连续的指数增加；即使血压55y F65y)吸烟异常脂血症：TC5.0 , LDL-c
3、 3.0 , HDL-C(男 1.7mmol/LFPG 5.66.9mmol/LOGTT肥胖(WC: M102 , F 88 cm)早发CVD(M 12m/sABI（踝肱指数）眼底改变OGTT异常肾损害：scr M1.31.5 ,F1.21.4mg/dl Ccr 17,F25mg/g,三种血压测量方法均有用？如何检出高危患者？我们为什么要测量中心血压？,中心动脉压(central blood pressur),中心动脉的SBP或PP是损害靶器官的真正负荷；已知与LVH、GFR下降、颈动脉IMT增加、斑块破裂、脑白质病变(WML)相关,中心动脉压=前进波+反射波增强指数(AIx)=反射波指数%=
4、增强压力/脉压年轻人桡动脉血压中心动脉压老年人中心动脉压桡动脉压中心脉压和AIx是中年以后CV事件的独立危险因素,不同抗高血压药物对CBP的影响(46例ISH),复代文(缬沙坦+氢氯噻嗪)/氨氯地平比较： PP下降：复代文氨氯地平 尿 AER：复代文明显下降，氨氯地平 不降 说明：ARB对中心动脉压也有降低作用,ASCOT研究：氨氯地平/培哚普利 vs 阿替洛尔/氢氯噻嗪 致死性/非致死性卒中：前者下降大，HR=0.77(0.660.90,p=0.0007)但血压下降差仅-2.7/-1.9mmHgCAF研究：肱A PP两组分别56.2/55.2，而中心动脉PP分别43.4/46.4mmHg,比
5、较药物对中心血流动力学指标影响,肾功能受损与CV事件相关 Goas et al, NEJM, 2004,治疗进展,治疗目标的变迁,治疗目标：最大程度降低疾病总体危险；治疗策略：除了降压外，还应积极治疗相关的可逆的危险因素，逆转亚临床和靶器官损伤。降压目标：140/90mmHg，如能耐受；应降的更低些： 以往指南认为糖尿病、代谢综合征、高危/很高危者(CKD、CHF、stroke、多重危险因素者)应130/80；DM+CKD应125/75mmHg，但后两者未能得到循证医学证明，最近国外指南也不强调。 老年高血压以150/90mmHg为目标值。如允许，低于140mmHg更好。,对所有高血压患者：,
6、第一治疗是降压 。所有一线药物的降压力度大体相似；对高危人群无论血压值是多少，联合治疗可作为起始治疗；在控制血压基础上，兼顾危险因素治疗和保护靶器官；CCB和抗RAS药物在高血压联合治疗中起主导地位,利尿降压药,噻嗪类利尿剂降压机制,短期效应：12周，尤其48小时内起利尿、使有效容量减少，CO和BP下降。但外周阻力代偿增加，反射性心动过速 RAAS激活长期效应：68周后，由于排钠，降低SMC的钠浓度，通过Na-Ca交换使Ca胞内减少，降低SMC对缩血管物质的敏感性，周围阻力减低，血压下降。,噻嗪类可抑制SMC碳酸酐酶，使PH升高，使Ca激活的K通道开放，使胞膜过激化。噻嗪利尿剂部分阻滞电压依赖
7、性钙通道作用，使胞内钙减少，SMC舒张SMC内RhoA和Rho激酶表达减少，减少Ang、NE的 缩血管效应。,利尿剂的降压地位,通过19672002年多个研究证实利尿剂的降压一线地位。在预防脑卒中方面优于ACEI，与CCB无差异。一项 荟萃42项RCT，192478例高血压结果：可减少心血管死亡、心衰、卒中和心血管事件方面，优于安慰剂，类同于B-B、CCB、ACEI。,全球各国指南均把利尿剂作为一线降压药,中国指南（2010）将以下情况作为优先选择利尿剂：噻嗪利尿剂：心衰、老年高血压、高龄高血压、ISH襻利尿剂：心衰、肾功能不全醛固酮拮抗剂：心衰、心梗后心功能不全,双氢吡啶类钙离子通道拮抗剂,
8、第一代：硝苯地平、尼卡地平第二代：尼群地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片第三代：氨氯地平、拉西地平、乐卡地平双通道阻滞剂：西尼地平三通道阻滞剂：贝尼地平,抗RAAS药物,肾素拮抗剂：阿利吉仑（Aliskiren）ACE拮抗剂：卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培多普利、福辛普利、赖诺普利，等ARBs：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦，等醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮,各降压药物适应症的比较（1）,各降压药物适应症的比较（2）,ACEI+CCB效果优于B-B+HCT (ASCOT-BPLA)ACEI+CCB优于ACEI+HCT(ACCOMPLISH)高血压患者建议应
9、用他汀类药物，使TC4.5mmol/l、LDL-C90%。认为50岁SBP预测心血管危险意义大；50岁DBP预测性较强，但预测价值小。,HOT研究中，以DBP50岁高血压者更应关注SBP。应选用CCB、DIU、ACEI、ARB为宜。,几个临床试验的解读,HYVET认知功能亚组分析,HYVET-COG共1467例随访2年，治疗组血压进一步降低15/5.9mmHg(p50岁的高血压患者，SBP是主要的干预目标；中心动脉的意义日益被重视高血压治疗应按危险分层选择制定治疗方案；尽量达标；联合治疗对高危组人群可作首选；ACEI/ARB+CCB优于其他联合；不主张B-B+DIU；三联治疗中应包括利尿剂,高血压合并肾损害、合并DS、DM、心衰、LVH、卒中等，应选用抗RAS药物。ARB类药物的治疗地位日益上升，值得临床医生为病人选用。,The End,
