1、急 性 呼 吸 衰 竭Acute respiratory failure,徐州市儿童医院 张冲林,1,大气,O2,CO2,O2,CO2,O2,CO2,（肺脏）外呼吸,（血液）气体运输,（细胞）内呼吸,正常呼吸过程三个环节,组织换气过程,急性呼吸衰竭定义,呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。,分类,肺衰竭、泵衰竭：低氧血症型或型呼衰： PaO26.5kPa(50mmHg)， PaCO2正常或低于正常。高碳酸血症型或型呼衰： PaO2 6.5kPa (50mmHg)， PaCO2 6.5kPa (50mmHg)。
2、,肺通气,肺换气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼吸,小儿呼吸生理特点,1.通气特点：小儿通气特点为“二小一快”2.呼吸特点：腹式呼吸3.呼吸中枢调节功能特点4.肺顺应性特点,不同不不同呼吸频率时的肺通气（1岁，10Kg）,由于小儿呼吸生理特点，使呼吸储备能力差，当缺氧时其代偿呼吸量最多不超过正常的2.5倍，而成人可达10倍，故小儿易发生急性呼吸衰竭。,病因,与呼吸道有关：呼吸道以外：,呼吸道有关,呼吸道梗阻：上气道、下气道,肺实质病变：肺感染、ARDS、RDS,肺血管疾病,胸廓胸膜疾病,呼吸道以外,呼吸中枢,神经系统疾病,病理生理,肺通气功能障碍：肺泡低通气肺弥散
3、功能障碍肺泡通气与血流比例失调吸入氧分压降低氧耗量增加,一 通气功能障碍,表现：肺泡通气量不足 低氧血症 二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2,肺泡通气公式,PAO2 PIO2 - PaCO2/RPIO2 （760 - 47）mmHg 21 ,一 通气功能障碍,限制性通气不足：呼吸肌活动障碍：脑部病变或药物、神经 肌肉疾病胸壁顺应性降低：胸廓骨骼或胸膜病变肺顺应性降低：肺淤血、水肿、纤维化； 型肺泡上皮受损或发育 不全。,一 通气功能障碍,阻塞性通气不足：气道阻塞有中央性和外周性两类 中央气道：声门至气管隆凸间的气道 外周气道：内径小于2mm的细支气管,二 弥散功能障碍,概念：肺泡膜面积减少或肺
4、泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化血液与肺泡接触时间过短表现：PaO2PaCO2,肺通气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,弥散功能,三 通气/血流比例,正常肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L),0.84,异常0.840.84,肺泡无效腔增加,功能性短路,通气/血流比例失调低氧血症无明显二氧化碳蓄积,通气/血流比例失调类型,V/Q比值失衡V/Q 0.8 气道阻塞或狭窄：支气管哮喘、阻塞性肺气肿 肺与胸廓顺应性降低：ARDS、肺炎、肺不张 V/Q 0.8 休克、肺血管栓塞、肺血
5、管受压或扭曲、肺毛细血管床减少,四 吸入氧分压不足,纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降,五 氧耗量增加,耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降,临床表现,低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢高碳酸血症其他,呼吸系统表现,低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、慢呼吸暂停,心血管系统表现,心血管心率增快，血压升高心律失常周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例异常严重缺
6、氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰,低氧血症的其他表现,皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿） 急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢,乳酸增加、代酸,钠泵功能受损,高钾及细胞内酸中毒,急性高碳酸血症的症状,脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼样 震颤。“两高”（肌张力高、颅内压高），“两乱”（意识紊乱、呼吸节律紊乱），瞳孔变化（忽大忽小或一大一小）心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子
7、紊乱，酸碱平衡失常,原发疾病的临床表现,气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、肺出血、氧中毒等肺水增多：心脏病、手足口病，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒,诊断,病史临床表现影像学检查：x-线纤维支气管镜、胸部CT,诊断,血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型 正常值（儿童） PO2: 80-100mmHg PCO2: 35-45mmHg PH: 7.35-7.45 BE: 3肺泡动脉氧分压差： A-aDO2=【（713FiO2）-PaCO2/0.8】-PaO2PaO2/FiO2：300mmHg 急性肺
8、损伤 200mmHg ARDS,急性呼吸衰竭的合并症,1.胃肠道出血2.感染3.心律紊乱4.气胸5.DIC6.深静脉血栓或肺栓塞7.气管插管或机械通气的并发症,治疗原则,病因治疗呼吸支持控制感染维持循环营养支持预防措施,一 病因治疗,治疗基础、关键根据病因决定治疗,二 呼吸支持疗法,保持呼吸道通畅最基本、最主要治疗方法：（1）正确的体位开放气道 （2）清除口咽分泌物或其他异物 （3）建立口咽或鼻咽气道,二 呼吸支持疗法,开放气道,二 呼吸支持疗法,氧疗： - 鼻导管、口罩、头罩 - CPAP促肺泡开放，减少功能残气量， 改善换气功能。 - 机械通气 - 氧中毒BPD、视网膜病 - 加温湿化很重
9、要 ,二 呼吸支持疗法,面罩吸氧,二 呼吸支持疗法,球囊-面罩加压给氧,二 呼吸支持疗法,气管插管,氧疗,鼻导管吸氧面罩吸氧储气囊面罩吸氧机械通气,方式,方法,I型：高浓度,II型：低浓度，急诊高浓度,浓度：不同方式浓度不同，100%？FiO2=21+4流量,机械通气适应证,意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）气道管理：痰多呕吐反流误吸全身状态差严重低氧血症或二氧化碳潴留合并多器官功能损害,机械通气目的,维持适度潮气量维持适度氧合减少呼吸功支持器官功能,机械通气,无创通气,减少气管插管降低VAP（呼吸机相关性肺炎）适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等,无创正压机械通气禁忌证,心搏或呼吸骤停
10、非呼吸性的器官功能衰竭严重脑病严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保护气道不能清除气道分泌物误吸,有创与无创呼吸机区别,连接方式：人工气道建立差异,根本区别,连接方式,三 控制感染,切断入路：手、呼吸机、操作细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验：选择最敏感的药物重要手段：排痰膨肺预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途径：静脉、气道,四 维持循环系统稳定,循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱监测指标 无创：EKG、心超、血压、CRT 有创：CVP、有创动脉血压维持方法维持循环血容量强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上
11、腺素等,五 营养支持,营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵抗力差营养支持方式肠内营养：胃肠道肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺,实施时机、目标:早、初半量逐渐至全量,六 并发症预防,脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积肾功能不全消化道出血离子紊乱酸碱平衡失调,治疗新进展,肺表面活性物：减轻肺表面张力，防 肺泡塌陷；吸入NO：选择性扩张肺血管体外膜肺：ECMO液体呼吸：减轻肺泡气液界面表面张 力，改善气体交换；,治疗新进展,ECMO：,治疗新进展,NO吸入：,临 床 评 估,望诊烦躁？萎靡？ 皮肤发绀？ 三凹征？ 胸廓外观？ 呼吸频率？ 呼吸节律？ 呼吸幅度？,听诊双肺音对称？ 双肺音强弱？ 肺泡音？ 干湿罗音？ 吸气相延长？ 呼气相延长？ 心率快？慢？杂音？,谢谢 2014-07-28,
