1、中国重症脑血管病管理共识2015,解读,西电集团医院神经内科 姚力,重症脑血管病的定义,缺血性卒中恶性大脑中动脉卒中重症小脑、脑干梗死,动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血起病急骤，病死率高通常出现较严重的并发症，血管痉挛、脑积水、脑梗死,脑出血血肿大小、部位重症脑出血，血肿大小超过30ml（小脑幕上）,脑静脉血栓形成颅内压显著升高，可致重度功能残疾及死亡,重症脑血管病的管理,卒中单元Stroke Unit,重症监护病房Intensive Care Unit,神经重症监护病房Neurological Intensive Care Unit,原发疾病,脑梗死,脑出血,脑静脉血栓形成,蛛网膜下腔出血,重度神
2、经功能缺损,全身多系统功能障碍,?,严重神经功能障碍意识障碍吞咽障碍偏瘫癫痫,重症脑血管病,导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸循环等多系统功能严重障碍的脑血管病,严重多系统功能障碍呼吸障碍循环障碍内环境紊乱肝肾功能障碍,2014年美国心脏学会卒中学会(AHA/ASA)颁布 伴有脑肿胀的脑梗死管理推荐意见,2015年美国神经重症学会颁布大面积半球梗死管理指南,重症脑血管病管理方案,监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理-监测-管理惊厥发作手术治疗,专科管理,气道管理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理营养支持预防深静脉血栓护理医疗伦理,总体管理,气
3、道管理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理,重视气道管理，维持血氧饱和度94%（级推荐，C级证据）呼吸衰竭及急性意识障碍，气管插管，呼吸机辅助呼吸（级推荐，C级证据）病情稳定，及时拔管（级推荐，C级证据）拔管失败或插管超过14d,气管切开（ 级推荐，C级证据）,气道管理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理,脑血管病发生后患者血压通常升高，相关研究发现77%的脑血管病患者急诊室血压超过139mmHg,15%超过 184mmHg。目前尚缺乏重症脑血管病的血压控制目标值。降压治疗的目标值与脑卒中的类型
4、及伴发疾病有关,AHA/ASA建议如果急性缺血性脑卒中后血压显著升高，如收缩压 220mmHg或舒张压 120mmHg，可考虑在发病后24h内降低血压 15%,我国指南则结合国情推荐急性缺血性脑卒中患者的收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg或伴有特殊疾病（如动脉夹层、心功能不全或心肌梗死等）可以降压治疗。对准备接受溶栓治疗的患者血压控制在收缩压 mmHg、舒张）压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压,当患者收缩压180mmHg时,可调整降压速度，结合患者的临床表现进行降压治疗，将160/90mmHg作为急性脑出血患者血压控制的参考目标;早期积极降压的有效性还有待进一步验证
5、,中国重症脑血管病管理共识2015,根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg是安全的并可改善患者的神经功能，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，未来有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性,新的研究会改变指南吗？,患者人群：1000名患者，61.9岁，血肿体积5(3-15),基线血压200.6mmHg随机分配入组：强化降压组：140-179mmHg标准治疗组：110-139mmHg主要终点指标:3月时死亡或残疾,2016年欧洲卒中会议公布A
6、TACH-2研究结果,ATACH2研究不支持将脑出血患者收缩压快速降低至110-139mmHg在改善患者功能预后方面并不优于将收缩压降至140-179mmHg,强化降压导致副作用发生率高，7d时肾脏副作用发生率高本研究结论不应推广至大量脑出血，颅内压升高患者或脑灌注压受损的患者,蛛网膜下腔出血,ESO推荐在介入或手术治疗动脉瘤之前，收缩压应控制在低于180mmHg水平，并维持平均动脉压在90mmHg以上,中国SAH诊治指南2015,有证据显示收缩压超过160mmHg，再出血风险增高，我国蛛网膜下腔出血诊治指南推荐将动脉瘤未经治疗的蛛网膜下腔出血患者血压控制在 160mmHg以下，同时避免继发脑
7、缺血,中国重症脑血管病管理共识2015,目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊。建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在160mmHg以下，同时避免低血压发生，保持平均动脉压在 90mmHg以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压,颅内压显著升高是脑静脉血栓形成的突出特点，如何进行血压管理缺乏研究，现行指南中未对此进行论述,脑静脉血栓形成,个体化管理，有待于进一步研究,重症脑血管病血压管理目标,重症脑血管病管理方案,体温升高发热与神经功能预后不良有关，可诱导继发脑损伤，使病死率与残疾率增加低温治疗低温治疗具有降低颅内压和神经保
8、护的作用,气道管理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理,总体管理,推荐将低温治疗作为手术治疗 （去骨瓣减压术）的备选方案，如果患者不能行手术治疗，则可选择低温治疗。根据现有的研究结果，推荐低温治疗的目标温度为33-36，维持24-72,颁布的缺血性脑卒中体温管理指南中，不推荐通过诱导低温来改善患者的神经功能和 (或)提高生存率,美国神经重症协会,欧洲卒中组织,在我国相关脑血管病指南中，推荐对大脑半球LHI(MCA供血区2/3区域)患者、幕上出血量大(25ml)患者可考虑低温治疗，但也指出低温疗的确切疗效还需进一步临床研究证实,目前缺乏足够的证据
9、证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者 (LHI)可考虑低温治疗,神经重症低温治疗中国专家共识,中国重症脑血官病管理共识2015,神经重症低温治疗中国专家共识 中华神经科杂志,2015,48(6);453-458,中国重症脑血管病管理共识2015,密切监测血糖，避免血糖过高或过低。建议将血糖水平控制在7.710.0mmol/L,重症脑血管病管理方案,气道管理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理,总体管理,重症脑血管病管理方案,蛛网膜下腔出血后低钠血症较为常见，有研究报道发生率可高达约56.6%，在重症
10、脑出血和脑梗死中尚缺乏确切的资料。低钠血症的临床表现与血钠降低的程度和速度有关,气道管理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理,总体管理,中国重症脑血管病管理共识2015,抗利尿激素不适当分泌综合征和脑耗盐综合征是临床极易混淆的情况，应在临床引起重视。此外，在纠正低钠血症的过程中，一定要注意监测，避免血钠过快上升，导致严重神经系统损害 （脑桥中央髓鞘溶解症）,建议在补钠的第1个24h内，血钠浓度上升速度不超过10mmol/L，此后每24小时不超过8mmol/L，直到血钠浓度达到130mmol/L,重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因
11、纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应,重症脑血管病管理方案,回顾性研究结果显示，诊治的急性缺血性脑卒中患者贫血的发生率高达.。由于脑组织对缺氧敏感，贫血的缺血性脑卒中患者预后不良。理论上提高血红蛋白水平、增加携氧能力可改善脑组织尤其是缺血半暗带区域的供氧水平，避免脑组织损伤，但缺乏证据来确定血红蛋白的阈值。,气道管理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理,总体管理,中国重症脑血管病管理共识2015,缺乏重症脑血管病相关的高质量的临床研究。有学者认为，尽管应避免贫血，但目前尚不推荐积极的输血方法。美国神经重症协会推荐LHI患者的血红蛋白
12、水平维持在 70g/L以上水平 。,美国神经重症协会,贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效,进行营养风险评估，制定营养支持方案。及早评估患者的吞咽功能 ，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内、肠外营养结合或肠外营养支持,重症脑血管病管理方案,气道管理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理,总体管理,重症脑血管病管理方案,应重视对重症脑血管病患者生命体征及神经系统体征的监测。意识程度的改
13、变、瞳孔的异常变化（单侧瞳孔散大）及神经功能损害程度加重是病情恶化的重要体征,监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理-监测-管理惊厥发作手术治疗,专科管理,重症脑血管病管理方案,头颅在预测和评估重症脑血管的预后中具有重要价值。脑电图检查和监测对惊厥发作、癫痫持续状态的管理的重要作用。诱发电位检查（脑干诱发电位和感觉诱发电位等）在重症患者脑功能评估中具有重要价值神经超声检查在某些疾病的监测中可发挥较大的作用（SAH血管痉挛）,监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理-监测-管理惊厥发作手术治疗,专科管理,重症脑血管病管理方案,脑组织氧张力
14、、颈静脉氧饱和度、脑血流量及乳酸/丙酮酸浓度比值等可提供脑损伤直接、及时的病理生理状态信息，但尚 未在临床上常规运用,监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理-监测-管理惊厥发作手术治疗,专科管理,重症脑血管病管理方案,颅内压监测在临床中的运用价值尚待进一步确定。应密切监测患者的临床症状及体征的变化，尤其是意识状态和瞳孔的变化，更能反映患者颅内压的变化情况,1520mmHg(204272mmH2O)2140mmHg(273544mmH2O)40mmHg(544mmH2O),监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理-监测-管理惊厥发作手术治
15、疗,专科管理,重症脑血管病管理方案,临床上有多种手术和非手术治疗的方法来降低颅内压，如渗透压治疗、高通气、止痛、镇静、巴比妥类药物、全身麻醉、神经肌肉阻滞剂、抬高头位、低温、脑积水引流和脑脊液引流、去骨瓣减压（伴或不伴血肿清除 ）等，具体采用何种方法，应结合患者病情及医疗条件综合决定,监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理-监测-管理惊厥发作手术治疗,专科管理,目前尚缺乏充分的证据比较甘露醇与高张盐水降低颅内压的疗效。一项荟萃分析显示高张盐水降低脑出血患者颅内压的效果优于甘露醇,在使用渗透治疗时，应注意药物的不良反应 。甘露醇可导致急性肾功能障碍，高容量负荷紊乱患
16、者慎用高容量负荷者慎用高张盐水治疗，部分患者可能加重肺水肿。使用高张盐水应注意输注速度 ，监测血钠水平，短期快速血钠浓度的上升可导致严重的不良反应。如脑桥中央髓鞘溶解等,呋塞米（速尿）是国内常用的降低颅内压的药物，尤其更为适用于伴有肾功能损伤的脑出血患者，白蛋白可减轻脑水肿，但价格较贵，当前仍然缺乏应用白蛋白、速尿治疗脑出血后脑水肿的高质量临床研究证据，相关指南中推荐在必要时也可以使用甘油果糖、速尿及白蛋白, RP-1127在缺血性卒中患者中可安全使用，但尚未证实有效性 RP-1127有降低死亡率的趋势 RP-1127可减少神经系统疾病死亡率患者年龄和早期干预可能是今后研究关注的重要因素,研究
17、结果,RP-1127可减少中线移位(脑水肿标志)；RP-1127可降低血浆总MMP-9水平 ，MMP9与脑水肿有关,由于缺乏充分的临床证据，美国卒中协会LHI指南不推荐采用低温、巴比妥和皮质类固醇激素治疗缺血性脑卒中患者出现的脑水肿,目前尚无重症脑血管病患者头位管理的相关共识。抬高头位有助于静脉回流、减轻颅内压升高的程度，但相关研究发现，头位抬高大于 45可降低脑灌注压。头平卧位时可保持最大的脑灌注压但同时也可以升高颅内压，增加误吸的风险。美国神经重症协会提出对大多数患者推荐平卧的位置，但对颅内压升高的患者，建议抬高头位30,低温治疗,头 位,中国重症脑血管病管理共识2015, 目前缺乏充分证
18、据推荐常规的颅内压监测，应结合临床症状及体征变化进行综合评估 推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法，包括一般治疗、药物治疗及手术治疗等甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数,甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压 ，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压 。 抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于30度使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用甘露醇 ；使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度 ，评估患者的容量负荷状
19、况，心功能不全、肝硬化等患者慎用。对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗,重症脑血管病管理方案,缺血性脑卒中惊厥的发生率低于10%脑出血后早期惊厥的发生率高达16%约7的动脉瘤蛛网膜下腔出血患者在发病时出现惊厥发作，约10%的患者在发病后 1W出现，惊厥持续状态的发生率约为 0.2%, 在昏迷患者中，非惊厥癫痫持续状态的发生率约为8%CVST发生惊厥的比例为 37 % 71 %,监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理-监测-管理惊厥发作手术治疗,专科管理,重症脑血管病管理方案,建议对不明原因的昏迷和 （或）意识改变的患者，应行脑电图检查，持续
20、脑电监测有助于发现非惊厥癫痫持续状态根据患者的临床特征，遵循现有指南运用抗癫痫药物控制癫痫发作。建议尽早使用抗癫痫药物现有证据不推荐预防性使用抗癫痫药物，应结合重症脑血管病特征进一步开展研究,监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理-监测-管理惊厥发作手术治疗,专科管理,重症脑血管病管理方案,对积极药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗;根据患者的病情可选择去骨瓣减压术和脑室引流术,监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理-监测-管理惊厥发作手术治疗,专科管理,由于病情限制,重症脑血管病的临床研究受限，应在遵循总体管理原理的基础上，开展个体化研究和治疗,谢谢您的聆听！,
