1、临床营养新进展,EICU 周颖云,是介于营养学、预防医学和临床医学之间的学科是研究和应用食物、营养素和营养制剂等措施是对营养相关疾病预防、治疗和促进健康的学科 新兴的、交叉性学科,临床营养学,营养不良 - 因能量、蛋白及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生影响 - 包括营养不良（proteion-energy Malnutrition,PEM) 和肥胖（超重）营养风险 - 现存或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的机会（ESPEN) - 营养风险的概念内涵与临床结局紧密相,概念界定,概念界定,营养风险,营养不良,营养风险营养不良风险,营养风险筛查 营养预后
2、指数 ( PNI ) 主观性全面评价 (SGA ) 微型营养评价 (MNA ) 营养风险筛查工具 （NRS -2002）人体测量学实验室检查膳食调查,营养评价方法,缺乏单一金标准单一项指标难以准做出定量评价应全面综合评定,营养评价方法,肠外营养 -经静脉道途径提供人体代谢所需的营养素肠内营养 -经胃肠道途径提供人体代谢所需的营养素,营养支持途径,概念：既不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所需要的全部营养物质禁忌症：无绝对禁忌症并发症：导管并发症 感染并发症 代谢并发症,全胃肠外营养（TPN）,-胃肠道没有功能,静脉高营养概念,全胃肠外营养（TPN）,-胃肠道没有功能,肠
3、内营养,肠内营养,肠内营养,-途径选择,肠内营养,-鼻胃管,判断胃管位置抽取胃液法，PH值测定听气过水声法胃管末端浸入水中，观察气泡X-ray,抽取胃液法，PH值测定-最常用，最直观 胃管侧孔不能完全浸入胃液，抽不出胃液。 只有当胃管到达胃体或胃幽门部且胃液量较多时才能抽出 气道粘液抽不出不能说明置管不成功,肠内营养,-鼻胃管,听气过水声法 胃管侧孔完全浸入胃液，才能听到气过水声，且容易与肠鸣音及空气注入气管、支气管产生的声音混淆,肠内营养,-鼻胃管,观察气泡溢出法 容易与胃内气体相混淆，且又存在误吸的危险。如无气泡溢出，不能排除胃管盘曲和折叠的情况，从而不能准确判断胃管是在胃内还是在气管内,
4、肠内营养,-鼻胃管,床旁X线 明确胃管位置,肠内营养,-鼻胃管,肠内营养,-鼻胃管,右主支气管,食管内盘曲,胃管异位,屈氏韧带：位于横结肠系膜根部第二腰椎左侧 使空回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔,肠内营养,-鼻空肠管,被动鼻空肠管置入术主动鼻空肠管置入术 盲插法 X线辅助 胃镜辅助,肠内营养,-鼻空肠管,肠内营养,-鼻空肠管,全长140CM具有记忆功能管道头部四个侧孔不透X光水激活润滑,被动鼻空肠管置入术,床旁置管至胃：胃动力好，被动等待过幽门或应用药物促进快速移动：胃动力正常时，812h内通过幽门无禁忌时：q2h注温水30ml，有助于管道推进12h未达到，重复应用,胃内注气法 胃内注入
5、空气的技术是利用胃潴留将幽门口打开及促进胃的蠕动，有利于营养管顺利通过幽门进入小肠,肠内营养,-鼻空肠管,盲插法,用物准备 手电筒、免洗手消毒液、听诊器、浸泡消毒碗、无菌巾、一次性50ml注射器、一次性20ml注射器、螺旋鼻肠管、模拟病人、靠枕、利多卡因胶浆、PE薄膜手套,肠内营养,-鼻空肠管,盲插法,肠内营养,-鼻空肠管,盲插法,置管流程,操作（第一步：置管至胃） 做好解释，进食6h并吸净口鼻分泌物，病人半坐位 引导钢丝插入管道固定，测定鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离为第一标记，以此为起点在50CM处为第二标记 湿润鼻肠管头部，将鼻肠管沿鼻腔壁慢慢插入至第一标记，确定在胃内,肠内营养,-鼻空肠
6、管,盲插法,操作（第二步：置管自胃到空肠） 协助病人右侧卧位，床头摇平 注入10ml/kg的气体（不超过500ml） 300ml 继续将鼻肠管缓缓送至第二标记处，快速注入20ml空气，再听诊，如无气过水声，则鼻肠管可能已进入十二指肠 初步确定后向鼻肠管注入20ml生理盐水后抽出引导丝，再次听诊确定。将鼻肠管固定于鼻翼部。立刻行X线腹平片检查,肠内营养,-鼻空肠管,盲插法,四度三冲洗,肠内营养,-鼻空肠管,护理,浓度不能过高速度不能过快（100120ml/h）温度不能过低（37左右）分别、逐渐增加速度、浓度、剂量床头高度大于30喂养饭后、喂药前后、定时冲洗,推荐意见1、使用肠内营养泵恒温下以稳定
7、、匀速输入稳定浓度的营养液（B）2、高龄老年需长期采用鼻肠管鼻饲患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲式封管可明显降低导管堵管率（B）3、连续鼻饲时至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次，鼻饲药物前后温水冲管（C）,肠内营养,-预防堵管,护理指南,推荐意见1、意识障碍患者，尤其是神志不清或GCS评分9分者及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率（A）2、推荐鼻饲时若病情允许抬高床头30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位（A）3、每4h测定胃残余，大于150ml,应延缓EN使用（A）,肠内营养,-预防误吸,护理指南,1、鼻饲时抬高床头3040，鼻饲时保持病人体
8、位相对稳定，避免翻身叩背2、采取左侧卧位时病人胃食管反流减少13、选择适宜管径大小胃管，成人14号，相对于管径细能降低误吸发生率4、检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动，测定腹腔压力1Herw aarden MA,Katzka DA,Smout AJ,et al.Effect of ditterent recumbent poitions on postprandial gastroesophageal reflux in normal subjectsJ.Am J Gast roenterol,2000,95(10):2731-2736,肠内营养,-预防误吸,护理措施,推荐意见1、ASPEN2009指
9、出：氧供不足情况下肠道喂养可加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定，但乳酸2mmol/L时，应暂停EN（A）2、避免不恰当终止EN，胃残余500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN（B）,肠内营养,-预防胃潴留,护理指南,1、血压保持在90/60mmhg以上2、监测指脉氧，血气分析观察病人氧供情况3、对EN耐受不良的患者可用促胃动力药物，如胃复安，吗丁啉，新斯的明等,护理措施,肠内营养,-预防胃潴留,推荐意见1、对应用EN患者，尤其是重症患者，血糖目标控制在6.110mmol/L范围（A）2、危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药（B）3、EN开始后的1224h，血糖控制于目标血糖之前必须每0.51h监测血糖（B）4、选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖（B）,肠内营养,-血糖调控与护理,护理指南,1、血糖监控模式改变：从以医生为主体到以护士为主体2、护士按照血糖控制处理流程，独立监测血糖并进行胰岛素用量的调节3、结合上一次血糖与末次血糖值，进行调整可避免血糖大范围波动，使血糖相对平稳4、使用安素，益力佳等低碳水化合物营养制剂,护理措施,肠内营养,-血糖调控与护理,谢谢,
