1、LUTS/BPH的治疗“对症”VS“对因”,目录,BPH与LUTS的关系BPH疾病特点: 进展性疾病BPH治疗,LUTS,起初将45岁以上男性出现的排尿异常症状称为“前列腺病”，认为症状由前列腺引起后来发现一部分诊为“前列腺病”的患者并不存在前列腺体积增大引起的膀胱出口梗阻认为症状并非单一由膀胱出口梗阻引起,Abrams P, et al. Urol Int 1978;33:171-174.,LUTS,LUTS于1994年被首次提出，替代“前列腺病”概念,Abrams P, et al. Neurol Urodyn 2002;21:167178.,LUTS,LUTS是无性别差异，无器官特异性的
2、一组症状，具有年龄相关及进展的特点,Chapple CR Eur et al. Urol. 2008 Sep;54(3):563-9. Epub 2008 Apr 8.Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO) ，EAU 2012,LUTS与BPH,BPH,BPH引起LUTS的机制,American Urological Association Guideline: Management of Benign Pr
3、ostatic Hyperplasia revise 2010,我国BPH筛查报告,问卷调查泌尿外科以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者,82.3%的观察对象前列腺体积超过25g,前列腺体积,BPH患者疾病基本情况,n=28,349,BPH患者疾病基本情况,n=28,349,76.7%的观察对象前列腺体积超过30g,前列腺体积,BPH患者疾病基本情况,80%以上的患者出现尿路梗阻,最大尿流率(ml/秒),LUTS与BPH,Campbell-Walsh Urology, the 9th edition,LUTS并非BPH特有对于具有类似症状的患者应该首先考虑BPH，同时也是对患者进行初评和
4、诊断实验的聚焦点,The complex of symptoms now commonly referred to as LUTS is not specific for BPH. Aging men with a variety of lower urinary tract pathologic processes may exhibit similar, if not identical, symptoms. The initial diagnostic challenge in these patients is to establish that the symptoms are, i
5、n fact, a result of BPH. This is the primary focus of initial evaluation and diagnostic testing,LUTS与BPH,小结,对于50岁的男性，BPH是引起LUTS的主要原因,目录,BPH与LUTS的关系BPH疾病特点: 进展性疾病BPH治疗,BPH是一种进展性疾病,1. Jacobsen S, et al. J Urol 1999;162:13016; 2. Wright EJ, et al. J Urol 2002;167:24847; 3. McConnell JD, et al. N Engl J
6、 Med 2003;349:238798; 4. Lee AJ, et al. Eur Urol 1996;30:117; 5. Flanigan RC, et al. J Urol 1998;160:126; 6. Welch G, et al. Urology 1998;51:4227; 7. Emberton M, et al. BJU Int 2008;102:9816; 8. Andersen JT, et al. Urol 1997;49:83945; 9. McConnell JD, et al. N Engl J Med 1998;338:55763,前列腺体积与疾病进展的关系
7、,Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al., Natural History of Prostatism: Risk Factors for Acute Urinary Retention. The Journal of Urology 1997;158:481-7.,TPV30ml患者发生临床进展的可能性更大,前列腺特异性抗原与疾病进展的关系,血清PSA1.6患者发生临床进展的可能性更大,MTOPS研究亚分析,383940,10.510.610.7,616263,其他预测因子,3、最大尿流率10.6ml/s 4、残余尿39ml 5、年龄62岁,M
8、TOPS研究亚分析,BPH/LUTS进展的危险因素,症状严重程度IPSS7的患者发生AUR的风险是IPSS7的患者4倍,Jacobsen SJ et al. J Urol, 1997,158:481-487,BPH/LUTS进展的危险因素,炎症(MTOPS研究),EAU指南的变化,Adapted from McConnell JD et al N Engl J Med 2003;349(25):2385-2396.,关注BPH远期并发症,AUA指南的观点,LUTS/BPH对临床医生具有重要意义引起AUR、肾功能不全、血尿、膀胱结石、尿失禁及反复的UTI,American Urological
9、Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia revise 2010,BPH的药物治疗目标,主要目标是缓解LUTS症状改变疾病进展，预防远期并发症同样应该受到关注,BPH的药物治疗目标,短期目标缓解下尿路症状长期目标延缓疾病进展，预防合并症的发生总体目标减少药物治疗不良反应的同时保持患者较高的生活质量,小结,TPV，PSA是疾病进展强有力的预测因子在对BPH进行药物治疗时，在关注近期症状缓解的同时，还需要关注前列腺体积增大引起的远期并发症的发生,ICBPH制定的药物目标,患者的意愿；疗效与副作用的平衡。,短期
10、目标,缓解下尿路症状。,选择原则,BPH良性前列腺增生症Adapted from Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:1725; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.,阻滞剂,5-还原酶抑制剂,通过阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌，改善症状，增加尿流率,通过激素机制缩小前列腺体积，改善症状、增加尿流率、预防BPH进展,既能快速缓解症状，又能持续控制BPH疾病进展,药物治疗： 联合治疗,发生疾病进展事件的病人百分比,自随机分组起年数,急性尿潴留的累积发生率：,p =
11、 0.0034 ; df = 3,81%危险性下降(于安慰剂相比，p0.001),MTOPS (前列腺症状的药物治疗),发生疾病进展事件的病人百分比,自随机分组起年数,BPH手术的累积发生率：,67%危险性下降(与安慰剂相比，p0.001),MTOPS (前列腺症状的药物治疗),发生疾病进展事件的病人百分比,自随机分组起年数,BPH疾病进展的累积发生率,p 0.0001 ; df = 3,联合治疗组最佳！,66%危险性下降(与安慰剂相比，p0.001),MTOPS (前列腺症状的药物治疗),Slide 33,药物治疗对前列腺体积的影响,*p0.001 vs. 基线值Adapted from M
12、cConnell JD. Presentation at AUA Annual Meeting, Orlando, Florida, USA, May 2002; Bautista OM et al Control Clin Trials 2003;24:224-243.,Ref 1,p 233, Table 4 (ns)Ref 17,Slide 21,前列腺体积较基线值的变化,20,10,0,10,20,较基线变化百分率 %,16%*,13%*,+18%,+18%,联合治疗 (保列治 +多沙唑嗪) (n=786),保列治 (n=768),安慰剂 (n=737),多沙唑嗪 (n=756),MT
13、OPS (前列腺症状的药物治疗),联合治疗中，如需停药，该怎样停药？,经过联合治疗症状缓解后，可否考虑停药？是停非那雄胺还是停受体阻滞剂？什么时候停药不会症状反跳呢？,联合治疗后停用非那雄胺的研究 -前列腺体积增大，症状加重,Jeong YB, Kwon KS, Kim SD et al, Effect of discontinuation of 5alpha-reductase inhibitors on prostate volume and symptoms in men with BPH: a prospective study. Urology. 2009 Apr;73(4):802
14、-6.,研究设计：非那雄胺+阿夫唑嗪或坦索罗新联合治疗1年后， 停用非那雄胺，而使用受体阻滞剂单药治疗一年,*,*,*,*,*12个月vs 基线 , 24个月vs12个月 P0.001,（联合治疗1年）,（停药1年）,（停药1年）,停用非那雄胺前列腺体积增大21%,停用非那雄胺IPSS增大11%,N=60,*12个月vs 基线 , 24个月vs12个月 P0.001,（联合治疗1年）,长期单用受体阻滞剂的风险,疾病持续进展，PV持续增大，发生AUR和BPH相关手术风险较高。药物治疗失败率也很高（2-3年内需改药或手术的患者比例高达48%）对于患高血压和有心血管危险因素的BPH患者,阻滞剂单药治
15、疗时: 充血性心力衰竭发生率增加2倍 发生卒中的危险增加约20% 发生联合性心血管疾病的危险增加约25%,ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive & lipidlowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA ,2000, 283: 1967,联合治疗中
16、-不推荐停用非那雄胺,结论： 联合治疗中停用非那雄胺会引起前列腺体积重新增大、症状恶化。因此，BPH治疗中，非那雄胺应长期应用,联合用药后停用受体阻滞剂,一项有100名患者参与的前瞻性研究，受试者开始时使用多沙唑嗪2mg和非那雄胺5mg；分别于用药后3、6、9、和12个月时停用多沙唑嗪；停用多沙唑嗪后重新进行IPSS评分，并询问患者“你是否希望再重新服用多沙唑嗪?”如果IPSS评分没有上升，且回答为“不”， 那可认为停用多沙唑嗪成功。,Baldwin KC, et al. Urol Int 2001;66:84-88.,联合用药后停用受体阻滞剂,成功停药率,Baldwin et al; Uro
17、logy 58: 203, 2001,联合治疗中的停药问题小结,对于有LUTs症状而且前列腺体积大的BPH患者大部分轻中度BPH患者（IPSS20），在联合治疗6-9个月以后均可成功停用 受体阻滞剂。如初始治疗为单用 受体阻滞剂，可先加用非那雄胺联合治疗6-9个月后再停用 受体阻滞剂重度BPH患者（IPSS20），停a阻滞剂后少部分患者会出现症状反跳，停药后恢复联合治疗即可达到初始效果。停药成功率与 受体阻滞剂的剂量无关。基线PSA可作为停药成功率的预测因子， PLESS再分析证实PSA 1.4ng/ml 的BPH患者，单独使用保列治效果更好。,病人对于生活质量的关注已成为治疗的首要问题。在对
18、症还是对因治疗上，医生往往有各个层面的考虑，是否有一种治疗方法兼顾两者？,平衡,治疗,生活质量经济、安全,对因 控制疾病进展,对症,当选择含有保列治的治疗方案时,总结,BOO及逼尿肌功能的异常是产生LUTS的病理基础，前列腺体积的增大是引起LUTS的主要原因非那雄胺是目前唯一有循证医学证明可以缩小前列腺体积，延缓BPH疾病进展的药物，也是对于BPH病人真正对因的治疗方案大部分BPH患者若停用非那雄胺会使体积增大、症状恶化，若在联合治疗6-9个月后，可成功停用受体阻滞剂而单用保列治长期治疗。,BPH药物治疗模式,“症状告诉你何时治疗，前列腺体积和PSA告诉你如何治疗” -AUA指南,LUTS/BPH的治疗 “对因”“对症”,谢 谢,
