1、PICC标准化维护及常见并发症处理,中医科 李开媚,PICC是即外周静脉置入中心靜脉导管。由外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉，为患者提供中长期的静脉输液治疗(7天至1年）,PICC的维护歩骤,评估去除旧敷贴消毒导管固定，更换敷贴更换肝素帽冲管，封管填写长期护理手册,物品准备清单,1、常规物品：0.9%生理盐水，20ML注射器1支、10 12cm透明敷料贴、低敏胶布，头皮针、肝素帽、清洁手套、无菌手套、一次性治疗巾、无菌酒精棉、量尺2、PICC换药包（有条件）3、基础治疗盘（含碘伏或洗必泰、酒精消毒剂，消毒棉棒）,一、评估（1）,评估时间：1、班班评估：置管后第一个24h、异常情况2、每日
2、评估：带管期间3、及时评估：不适、异常情况查看PICC长期护理手册导管置入长度及外露长度患者臂围导管有无修剪有无过敏史有无感染史有无导管修剪史有无导管堵塞史,一、评估（2）,穿刺点有无压痛、红肿、硬结、有无渗液置管肢体有无肿胀及疼痛敷贴覆盖范围的皮肤情况导管有无滑入体内或脱出有无正确选用敷贴患者主诉感觉评估方式评估内容,二、去除旧敷贴,一、0度手法二、180度手法,三、消毒,消毒：以穿刺点为中心环形消毒，上下直径20cm,两侧至臂缘（1）酒精消毒：一将导管拉直提起，用碘伏棉棒消毒距离穿刺点1cm以外皮肤3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针）（2）碘伏或洗必泰消毒方法及范围同酒精，待干
3、。注（A）碘伏棉棒消毒穿刺点时均要在穿刺点按压片刻，消毒导管外露部分及接头三遍，正反交替。（B）洗必泰消毒时，强调多次往返用力擦拭。,四、导管固定，更换敷贴,1、一手持薄膜，一手固定导管。固定有（1）思乐扣固定（2）非思乐扣固定（包括固定导管;导管出皮肤处逆血管方向摆放“L”、“S”、“U”;抗过敏胶布交叉固定连接器;再以抗过敏胶布横向固定肝素帽。2、无张力粘贴薄膜（敷贴的固定四步曲：导管摆放无张力放贴膜固定中间、塑形抚平边缘。用10 12cm透明贴膜无张力粘贴，透明贴膜应覆盖到导管和减压套筒所有蓝色部份，排尽贴膜下空气，皮肤、导管、贴膜三者合一。3、做好导管的摆放及塑型,四、导管固定，更换敷
4、贴,PICC换药的频次正常按时（透明敷料：1-2次周;夏天： 2-3次周;软纱敷料：2-3次周）异常及时(置管后24小时;局部有分泌物;敷料松动;局部感染;潮湿、污染.,五、更换肝素帽,取下肝素帽，弃置用酒精棉片或酒精棉棒（不可过湿），包裹路厄氏接头螺旋用力正反摩擦消毒15秒，新的肝素帽排气并旋紧,六、冲管,警 告,不能用10ml以下注射器,冲管时的压力应低于95125psi,建议使用20ml以上注射器,六、冲管, 注射器 压力（Psi） 1ml 150180 3ml 120 5ml 90 10ml 60,六、冲管,一、用20ml注射器连接头皮针排气，刺入肝素帽以脉冲方式推停推冲洗导管二、正压
5、封管：当注射器最后0.5ml的生理盐水时，边推边分离注射器，保证注射器乳头或头皮针为出水状态。,七、填写长期护理手册,一、此次换药的时间二、导管目前的长度、外露长度三、异常情况（静脉炎、皮疹、渗液、脱出、破裂）,维护流程,1、换药2、除贴膜3、消毒4、固定5、 更换接头6、 冲洗导管7、记录,1、 洗手 2、患者取舒适卧位，暴露置管部位，臂下垫一次性治疗巾，头转向对侧沿导管自下而上或“零”角度揭去敷料检查穿刺点有无红肿、渗血（液）、压伤、湿疹、皮肤有无破损、导管长度（脱出、回缩）,维护步骤（1）,维护步骤（1）洗手，打开换药包测量臂围投递无菌物品,维护步骤（2）,维护步骤（2） 避开穿刺点，酒
6、精顺-逆-顺时针方向脱脂、消毒，待干 碘伏消毒：以穿刺点为中心，螺旋向外顺-逆-顺时针方向消毒，待干,维护步骤（2）,* 严格无菌操作* 消毒顺序由内向外，直经20cm* 酒精仅用于皮肤消毒* 碘伏消毒范围：穿刺点、皮肤及导管* 顺时针、逆时针交替消毒* 擦洗的次数由局部情况而定* 湿疹不用酒精消毒，用生理盐水清洗酒精和丙酮等有机溶剂不能反复接触导管,注意,维护步骤（2）,1.自然干燥 禁止扇、吹2. 更换外露导管与皮肤接触的部位避开前一次导管位置、防止压疮3.摆放位置合适4.贴敷料 无张力，选用合适敷料,维护步骤（3）,维护步骤（3）1、皮肤保护剂擦拭，待干2、正确安装思乐扣3、导管L型或U
7、或S型摆放箭头朝向穿刺点方,维护步骤（4）,维护步骤（4）贴敷贴：1、以穿刺点为中心 2、无张力贴敷,维护 步骤（5）,1、去除原有接头2、戴无菌手套3、酒精棉片反复擦拭路厄氏接口15秒4、预充输液接头并安装,维护 步骤（6）,1、冲洗导管脉冲式打开拇指夹，抽回血并迅速脉冲式冲洗导管,2、正压封管,3、关闭拇指夹,维护 步骤（7）,脉冲式冲管方法抽取20 ml生理盐水（或稀释肝素液），用大鱼际肌推动针栓，快速“推、停”重复用力，使推出的水柱始终成一条直线，在导管内形成有效涡流，将附壁大分子药物冲出管腔进入血液,脉冲：产生正、负形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,直推:水只能在导管
8、中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,PICC的常见并发症, 静脉炎 导管堵塞 血栓 导管感染 导管破裂 导管异位：导管脱出导管相关皮肤问题： 湿疹,机械性静脉炎, 机械性静脉炎的临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状。 机械性静脉炎形成的原因：导管型号、材质、血管过细、头静脉、部位穿刺技术、反复送导管、动作粗暴、快病人状况,预防,穿刺前解释目的、过程、配合方法 选择合适的导管、血管 使用无粉手套 将导管充分地浸泡 动作轻柔，尽量匀速运动 提高穿刺技术 采取预防处理 采用上肢静脉 穿刺前解释目的、过程、配合方法,处 理,1、抬高患肢，促进静脉回流，减少患肢
9、活动。 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每次30分钟，每天3-4次。 肿胀部位外敷如意金黄散，效果好。2、 可以选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥（涂厚一点，一小时后热敷）， 使用激光治疗仪，qd或bid， 康惠尔贴膜3、硫酸镁湿敷4、呋喃西林湿敷5、物理治疗,细菌性静脉炎,细菌性静脉炎临床表现沿静脉走向发红、肿胀、疼痛渗液、脓性分泌物。 细菌性静脉炎原因：不正确的洗手和皮肤消毒未遵循无菌技术敷料使用不当穿刺时导管污染,细菌性静脉炎,预防为主，严格执行无菌操作,保持清洁，按时护理,细菌性静脉炎处理,通知医生。寻找原因，根据成因处理。局部渗液、渗血，增加换药次数。分泌物培养口服或静脉使
10、用抗生素。拔管,导管堵塞,堵塞临床表现：输液速度减慢、不滴或静推有阻力阻塞原因： 机械性：导管受折或压迫 非血栓性（药物性)：营养夜或脂肪乳剂和药物不相合导致沉淀 血栓性：纤维蛋白的累积以及血液存留，形成血块阻塞导管或泵体形成部分或完全阻塞堵塞处理： 预防：1）熟悉药物的配伍禁忌，避免药物性堵管2）及时正确冲、封管 对症处理：-机械性：解除原因，非血栓性(药物性）：1)脂肪乳剂：70%乙醇或碳酸氢钠2）降低PH值：0.1mol/L盐酸，血栓性：5000u/ml尿激酶溶栓3）导管置入后行胸片检查，确认导管有无打折或盘绕，定期复查胸片,溶栓方法,溶栓方法,溶栓方法,溶栓方法,溶栓方法,溶栓方法,溶
11、栓方法,溶栓方法,血 栓,临床表现：置管侧颈肩部及手臂肿胀，伴有皮温增高，青紫原因： 血管壁受损或炎症； 血流速度减慢； 血液高凝状态，血小板黏附血管壁 导管末端位置 诊断血管B超造影检查,血栓危害：可能肺动脉栓塞,血 栓,预防：- 满足治疗情况下，选择型号合适的导管- 将药物充分稀释，降低药物对血管壁的刺激- 增加冲洗导管的频率 处理：-抗凝、溶栓、祛聚治疗-抬高患肢-制动-禁止冷、热敷和按摩-拔除导管,导管感染,导管感染的临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛输液、冲管后出现寒战、高热。 导管感染的原因：未遵循无菌技术接头消毒不严、接头内残留血液等接头更换不及时换药不及时,暂时保留，血培养
12、导管内使用抗生素,拔除导管，血培养，抗生素,穿刺部位局部感染,局部感染的临床表现：穿刺点及周围发红、肿胀、疼痛穿刺点渗液、脓性分泌物。 局部感染的原因：不正确的洗手和皮肤消毒未遵循无菌技术敷料使用不当换药不及时免疫力低下导管接头摩擦,穿刺部位局部感染,增加换药次数碘伏棉球湿敷qd激光理疗口服或静脉使用抗生素观察体温拔管,导管脱落, 确诊：拍X胸片 预防:1）植入者熟练掌握操作技术2）冲封管应用10ml以上注射器 处理: DSA下取出导管异位的部位：颈内静脉、右心房、奇静肪（原因：解剖因素，胸腔压力增加，固定不佳，血管穿透伤,湿 疹,原因： 1、患者体质：多汗2、敷料：不透气3、换药者：未待干4、撕脱胶布的手法欠规范5、缺乏皮肤保护意识及正确处理皮肤问题的方法。预防：1.评估患者体质2.选择合适的敷料3.充分待干处理：1.及时换药2.使用透气敷料3.禁用酒精4.使用艾洛松，派瑞松、皮炎平、曲松泰等外用药膏5、出现水泡，可用无菌针头刺破，挤出水泡液体，若有破溃或渗出，先用碘伏或盐水清洗干净后用纱布换药。必要时请皮肤科会诊。,Thank you!,
