1、入 院 记 录 门诊号： 无 医疗保险号： 无 住院号：2012191 科别： 妇科 病房：10 房 床号： 27 床 第 1 次入院 妇科 科住院病历（第 1 次） 过敏史：无姓名：刘 xx 性别：女 年龄：25 岁 籍贯：安徽省 怀宁 市/县职业：无 婚配：已婚 民族：汉族 入院日期：2012-7-9 10：20现在住址：洛阳市孟津县麻屯乡 xx 村邮编：471000病史采取日期：2012-7-9 10： 30联系人姓名：何 xx 与病人关系：夫妻 病史叙述者：患者本人联系人：同上 电话：13xxxx15207 可靠程度： 可靠主诉：结婚 2 年，未避孕，未孕。现病史：患者平素月经周期规律
2、，6 /20-26。2 年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。丈夫精液检查示：不能液化。1 年前，在洛阳协和医院 B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗 2 月，无效。今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史：否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无“结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。个人史：出生于原籍，于洛阳经商两年，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。婚姻史：21 岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。月经生育史:13 7/20-26 天末次月经
3、（2012-6-26）量中等，色暗红，不伴有痛经史，无腰骶部坠胀感及乳房胀痛，未生育。家族史：父母均体健， 1 弟体健，无子女，否认有相关家族遗传病史。体 格 检 查T：36.1 P：76 次/分 R：18 次/ 分 Bp： 92/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖
4、波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率 76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专 科 检 查外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。辅 助 检 查2012-7-9 血常规：WBC ：6.310 9/L Hb:118g/L,RBC:4.031012/L, N%:57
5、.2%, L%:35.0%.2012-7-9 B 超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能盆腔积液2012-7-5 子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好 2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现 3、盆腔造影弥散尚可。初步诊断：1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎 住院医师：主治医师：副主任医师：2012-7-9 10：30 首次病程记录患者，刘 xx，女，25 岁，以“结婚 2 年，未避孕，未孕”为主诉入院。患者平素月经周期规律，6 /20-26。2 年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。丈夫精液检查示：不能液化。1 年前，在洛阳协和医院 B 超诊断多囊卵巢，输
6、卵管积水，给予抗炎，中药治疗 2 月，无效。今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。入院查体：T：36.1P：76 次/分 R：18 次/分Bp：93/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖波动正常，未触
7、及震颤，心脏浊音界无扩大。心率 76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。辅助检查：B 超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能盆腔积液。入院诊断：1、原发不孕 2、多囊卵巢 3、慢性输卵管炎。诊断依据：1、患者，女性，25 岁，婚后
8、 2 年，未避孕，未孕。2、妇科检查：双侧附件区未触及包块，有压痛；3、B 超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。3、子宫输卵管造影检查：1 、子宫造影显示良好 2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现 3、盆腔造影弥散尚可。诊疗计划:1、完善相关检查 2、择期手术。住院医师：2012-7-10 09:00 刘 xx 主治医师查房记录刘 xx 主治医师查房，患者未诉不适，查神志清，精神好，妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。刘静霄主治医师指示
9、：患者原发性不孕诊断成立，彩超提示多囊卵巢，子宫输卵管造影显示炎症表现，故原发不孕原因不排除多囊卵巢和或慢性输卵管炎，积极完善相关检查，积极术前准备，择期行宫腹腔镜联合探查。主治医师： 住院医师：2012-7-10 14：00 术前小结姓名：刘 xx 性别：女 年龄：25 岁病历摘要：以“结婚 2 年，未避孕，未孕”为主诉入院。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。辅助检查：B 超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。3 、子宫输卵管造影检查：1、子宫造
10、影显示良好 2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现 3、盆腔造影弥散尚可。术前诊断：1、原发不孕 2、多囊卵巢 3、慢性输卵管炎手术指征：1、符合手术指征 2、无手术禁忌症。拟行手术方式和名称：宫腹腔镜联合探查术拟行麻醉方式和名称：气管插管全麻术中注意事项：1、避免邻近脏器损伤。2、止血彻底。住院医师：2012-7-10 19：00 术后首次病程记录患者于今日 15:30 在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧卵巢打孔电灼术 +经宫腔镜下子宫输卵管插管术+ 左侧输卵管 COOK 导丝介入术。腹腔镜探查：子宫前位，大小形态正常，表面光滑，后穹窿大量淡红色积液，量约 50ml，双侧卵巢增大，呈多
11、囊样改变，行打孔电灼术。宫腔镜探查：子宫腔形态大小正常，双侧输卵管开口清晰可见，子宫内膜呈粉红色，较厚。双侧输卵管插管通液检查，右侧输卵管可见美兰液体流入腹腔，左侧输卵管未见美兰液体流入腹腔，行左侧输卵管 COOK 导丝介入术，再次插管通液，见左侧有美兰液流入腹腔。术中出血约 10ml，术后诊断：慢性盆腔炎、慢性输卵管炎，双侧多囊卵巢。术后给以抗炎止血补液对症治疗。住院医师：2012-7-11 9：00 刘 xx 主治医师查房记录术后第一天，刘 xx 主治医师带领查房，患者神志清，精神可，诉上腹部疼痛,伴有腹胀，肛门未排气。查体：T37.0 心肺听诊未闻及异常，上腹部轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧
12、张。切口敷料固定，干燥，切口无红肿，有压痛。刘静霄主治医师指示：患者术后出现腹胀，与未排气有关，上腹部疼痛与二氧化碳刺激有关。鼓励患者适当下床活动，以促进肠蠕动恢复，利于排气。继续给予抗感染、止血、对症支持等药物应用。刘静霄主治医师指示已执行。主治医师： 住院医师：2012-7-12 9：00患者神志清，精神可，仍诉上腹部疼痛，阴道有少量出血，无腹胀，肛门已排气，饮食睡眠可，大小便正常。查体：T：36.7 ，腹软，上腹有压痛，无反跳痛，无腹肌紧张。切口敷料无渗湿，今换药见切口无红肿及渗出，切缘对合良好。患者诉阴道出血，考虑宫腔镜手术刺激子宫内膜剥脱出血，今给予换药对症处理，继续抗感染、补液等药
13、物应用。住院医生2012-7-13 9：00马 xx 副主任医师查房记录马 xx 副主任医师查房，患者仍诉上腹部疼痛，较前减轻，右肩部酸困，阴道出血，量较月经量少，余无特殊不适，饮食睡眠可，大小便正常。查体温正常，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋缘下未触及，下腹部切口均有轻度压痛，切口敷料无渗湿。血常规复查回报WBC： 14.2109/L Hb:129 g/L,RBC:4.411012/L, N%:69.2%, L%:24.0%.马成斌副主任医师查房后指示：患者原发不孕，缘于多囊卵巢综合症，慢性输卵管炎，现术后第三天，虽体温正常，血象偏高，为防止盆腔粘连，继续抗炎治疗，
14、并嘱患者适当活动，促进肠蠕动防止肠粘连。马成斌副主任医师医嘱已执行。副主任医师： 住院医师：2012-7-16 9：00术后第 天查房，患者神志清，精神好，未诉特殊不适，查心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，阴道无血性分泌物，腹部刀口愈合良好。血常规复查回报 WBC：14.210 9/L Hb:129 g/L,RBC:4.411012/L, N%:69.2%, L%:24.0%.可以出院，出院医嘱：注意休息，加强营养，禁房事盆浴 1 月，月经干净后行输卵管通夜液治疗。住院医师：出院记录姓名：刘 xx 性别：女 年龄：25 岁 住院号：2012191入院日期：2012-7-9 出院日
15、期：2012-7-16共住院：7 天入院情况：以“结婚 2 年，未避孕，未孕”为主诉入院。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。辅助检查：B 超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。3、子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好 2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现 3、盆腔造影弥散尚可。入院诊断：1、原发不孕 2、多囊卵巢 3、慢性输卵管炎。诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查，无明显手术禁忌症，于 2012-7-10 在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧卵巢打孔电灼术 +经宫腔镜双侧输卵管插管通液术+ 左侧输卵管 COOK 导丝介入术。术后双侧输卵管通畅。术后给予抗感染、止血及补液对症治疗， 出院情况：患者一般情况可，生命体征平稳，创面愈合可，已达临床治愈；经上级医师同意，予以办理出院。出院诊断：1、原发不孕 2、双侧多囊卵巢 3、慢性输卵管炎 4、慢性盆腔炎；出院医嘱：1、加强营养，注意休息；2、禁房事、盆浴 1 个月；3、月经干净后 2-7 天行输卵管通液治疗。 医师签名：
