1、第六节,心 律 失 常(arrhythmias)（一）,心脏特殊传导系统,窦房结,右房,右室,左房,左室,房室结 0.050.07s,右束支,左束支,希氏束,左后分,左前分,浦氏纤维,一.心肌细胞电生理三特性,自律性 窦房结，冠状窦区，心房传导组织，房室交界区，希氏束，束支，浦氏束兴奋性 绝对不应期(absolute refractory period) 有效不应期(effective refractory period )-相当于ECG：QRS波、ST段、T波 升支前段。 相对不应期(relative refractory period )-相当于ECG：T波尖峰、T波降支。 超常期-相当于
2、ECG：T-U连接处。 从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间，此时若受到一适当强度的刺激，可发生多处的单向阻滞和折返激动而引起颤动，称为易颤期或易损期（vulnerable period） 心室的易颤期T波顶峰偏前约30ms（R on T现象）。 心房的易颤期R波的降支和S波时间。传导性 传导系统（特殊起搏传导系统） 传导异常: 有完全阻滞, 单向阻滞，隐匿传导，传导延迟，折返激动。,二、心律失常分类,窦性：过速，过缓，不齐，停搏 起源 被动：逸搏与逸搏心律（房，交界，室） 异位： 早搏： （房，交界，室） 主动：过速： （房，交界，室） 扑动与颤动： （房，室） 生理： 干扰和脱节（含各
3、部位） 窦房阻滞 房内阻滞 传导 病理 房室传导阻滞（一度，二度， 三度） 室内阻滞（左，右束支，左束支分支） 意外传导（超常，裂隙，维登斯基） 途径异常： 预激综合症,心 律 失 常,三、窦性心律及窦性心律失常,（一）、窦性心律（sinus rhythm）心电图特征： P波规律出现，且P波形态激动来自窦房结（P波I，II，aVF，V4-V6直立，aVR倒置 （二）、窦性心律失常鉴别：,正常窦性心律,心率为60-100次/分P波规律出现，形态表明来自窦房结（,aVF,V4-6直立，aVR倒置）,正常窦性心律,心率 心律 P波 PR间期 QRS 60-100/分 齐 QRS前,相同 0.12-0
4、.20 0.12,窦性心动过速,心率 心律 P波 PR间期 QRS 100/分 齐 QRS前,相同 0.12-0.20 0.12,窦性心动过缓,心率 心律 P波 PR间期 QRS 60/分 齐 QRS前,相同 0.12-0.20 0.12,窦性心律不齐,心率 心律 P波 PR间期 QRS 60-100/分 不齐 QRS前,相同 0.12-0.20 0.12,窦性停搏(sinus arrest),窦性静止又称窦性停搏： 指窦房结不产生冲动 , 心电图上表现为较正常 P-P 间期为长的时间内无 P 波发生 , 或 P 与 QRS 波均不出现 , 长的 P-P间期与基本的窦性 P-P 间期无倍数关系
5、。,四、期前收缩 （早搏）,期前收缩（早搏）,早搏心电图共同特点：早搏：它是自窦房结以外的部位（及异位起搏点），并且提前发生的异位激动，一般统称期前收缩或早搏。1、提前出现（发生）。2、代偿间歇(compensatory pause):指期前出现的异位搏动代替了一个正常搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间隙。3、联律间期(coupling interval):指异位搏动与其前窦性搏动 之间的时距。4、插入型（间位型）5、频发、偶发、联律(二联律bigeminy、三联律trigeminy)、6、并行心律型早搏7、单源性早搏、多源性早搏8、连发三个或三个以上的早搏，短阵心动过速,（一）房性早搏
6、(premature atrial complex),心电图特点：1、提前发生异位P波，与窦性P波不同2、 P -R0.12，QRS波形态一般正常3、不完全性代偿间歇。房早的两个特殊类型1、房早未下传型有提前P波（可与前面的T波融合，不易分辨）之后无QRS波。2、房早伴室内差异性传导 P R间期延长，QRS波有增宽变形，V1呈rSR 型（右束支阻滞图形）。,房早,心率 心律 P波 PR间期 QRS 不齐 提早并异常或隐蔽 0.20 稍不同 代偿不全,0.12,0.12,成对房早,心率 心律 P波 PR间期 QRS 不齐 提早并异常或隐蔽 0.20 0.12,未下传房早,此ST-T与别的ST-T
7、不同，提示含有P波,房早二联律,心率 心律 P波 PR间期 QRS 不齐 提早并异常或隐蔽 0.20 0.12,房早和差异传导房早,心率 心律 P波 PR间期 QRS 不齐 提早并异常或隐蔽 0.20 0.12异形,未下传房早和交界性逸搏,粗看象1度AVB，但P提早，不是窦 P，间隔足够长，满足逸搏出现，如果逸搏不出现，将会发生心室窦性夺获,未下传房早,逸搏,房早伴右束支阻滞（差异传导）,P波,P波,（二）交界性早搏(premature junctional complex),心电图特点：1、提前发生的QRST波。其前无窦性P波，QRST形态与窦性下传者基本相同。2、产生逆行P波，逆行P波可位
8、于QRS波前（ P R0.12S）、中（与QRS波相重叠）、后（ R P 90%提示 RBBB 型差异房早,五、异位心动过速,异位心动过速,特点：1、突发突止。2、心室率快而整齐（150次/分)。3、早搏起始，代偿间歇终止（连续3个或3个以上） 。,一、阵发性室上性心动过速 (paroxysmal supraventricular tachycardia),分类： 房室结折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT） 窦房结折返性心动过速 房性心动过速心电图特点：1、频率：160250次/分。 节律：绝对匀齐。2、QRS波正常。（伴有束支阻滞或室内差异传导时可呈宽 QRS波）,室
9、上性心动过速,各导联QRS-T波形态正常, 频率为187次/分,节律均匀,未见窦性P波,为室上速的典型表现。,房性心动过速,心率 心律 P波 PR间期 QRS 140-250/分 不齐 QRS前异P 0.20 0.12,二、室性心动过速(ventriculay tachycardia),心电图特点：1、频率：140200次/分。节律略不规则。2、QRS波增宽，时限0.12S(常0.12S).3、可有继发性ST-T改变。4、可发生房室分离、心室夺获、室性融合波。,室速,频率140-200/分，律稍不齐 4. 偶发生心室夺获或室性融合波QRS宽大，畸形， 0.12s如发现P，频率慢于QRS，PR无
10、固定关系（房室分离）,左室室速,、aVL主波向下，V1主波向上,室速伴融合波和心室夺获,不全性房室分离,三、非阵发性心动过速 (nonparoxysmal tachycardia),无发作与终止的特点。频率：（大于逸搏，小于阵发性心动过速） 交界性70130次/分。 室性60100次/分。 机制：异位起搏点自律性增高 多发生于器质性心脏病,加速的交界性节律,心率 心律 P波 PR间期 QRS 60-100/分 齐 倒，无，QRS后 0.12 0.12,（四）、扭转型室性心动过速 (torsade de pointes, TDP),心电图特点：发作时增宽畸形的QRS波围绕基线不断扭转其主波方向。,六、扑动与颤动,（一）、心房扑动与颤动,不纯性房扑：F波大小、间距有差异，频率 350次/分。,房扑2:1传导,红箭指向房扑波（280/分）而心室率为140/分,心房颤动,房颤伴室早,正常P波消失，代以大小不等，形状各异的颤动波（f波），V1明显，频率为350-600/分，室律绝对不规则，QRS不增宽，但可差异传导,F波,室早,（二）、心室扑动(ventricular flutter)与心室颤动 (ventricular fibrillation),室扑与室颤,室颤,心率 心律 P波 PR间期 QRS 300-600/分 极不齐 无 纤维状,
