1、糖尿病的研究新进展,河南省人民医院内分泌科李全忠,内容,糖尿病的流行病学糖尿病的病因及发病机理糖尿病的预防糖尿病的治疗,糖尿病患者人数最多的国家,Source: King H, Rewers M, WHO, Diabetes Care 1993; 16:157-177,百万,DM-21世纪大流行,WHO2001,中国糖尿病流行病学资料,全国糖尿病研究协作组, 中华内科杂志, 1981; 20:678全国糖尿病防治协作组,中华内科杂志,1997; 36:384# 向红丁等,中国糖尿病杂志, 1998; 6:131,1,2.8,3.2,0,1,2,3,4,1980,1994,1996,%,#,*,
2、患 病 率,*,中国不同地区儿童1型糖尿病发病率情况（WHO diamond Project),地区,调查年份（年）,发病年龄（岁）,年发病率/10万,高发年龄组（岁）,辽宁 1988-1995 0-14 0.19湖南 1989-1994 0-14 0.23 10-14山东1989-1993 0-14 0.36 10-14福建1989-1995 0-14 0.4 5-9天津市 1987-1991 0-14 0.54 10-14黑龙江 1988-1994 0-14 0.55 10-14吉林 1989-1994 0-14 0.56齐齐哈尔1989-1995 0-14 0.77上海市 1980-19
3、91 0-14 0.72 1989-1993 0-14 0.96北京市 1988-1994 0-14 0.97新疆 1989-1993 0-14 0.47 (汉族) 1.26(维吾尔族),朱禧星主编,1型糖尿病 分类,免疫介导糖尿病 标志有：胰岛细胞自身抗体(ICA)胰岛素自身抗体(IAAs)谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65)酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2自身抗体特发性糖尿病呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，但始终无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联* 成人隐性自身免疫性糖尿病(LADA) - 起病年龄15岁以上，发病6个月内无酮症发生- 发病时非肥胖- 胰岛B细胞自身抗体
4、(GAD，ICA 和/或IAA)阳性- 具有1型糖尿病易感基因,免疫介导1型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病,1、HLA基因-DQA、DQB、DQR位点的某些 等位基因频率增高或减少及其组成的单倍体型2、体液中存在针对胰岛B细胞的单克隆抗体3、伴随其他自身免疫病，如Graves病、桥本氏甲状腺炎及阿迪森病。本型因免疫中介胰岛B细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病LADA）,1 型糖尿病胰岛炎,多次攻击和/或 细胞的再生,诊断,诊断,诊断s,儿童期,青少年期,成人（LADA）,10,20,30,100,1 型糖尿病的自然病程和异质性,速发型
5、,普通型,ICA +/GAD+ICA -/GAD-?,细胞体积,1型糖尿病的发病机制 遗传家族性,如前所述，对TPYE1的单卵双胞胎随访，发病一致率为30-50%资料显示父亲是TYPE1对子孙后代的影响比母亲更为显著对于TYPE1的遗传学研究显示，TYPE1是多基因、多因素的共同结果迄今发现与TYPE1发病有关的基因位点共17个（包括GCK及DXS1068），分布在不同的染色体上我们相信，我们有能力去发现那些数量有限的候选基因，以测定特殊的等位基因与疾病易感性的关联家族遗传的显著性比2型糖尿病弱,1型糖尿病的环境因素研究概况,饮食 牛奶 母乳 VIT D 鱼肝油硝酸盐/亚硝胺,病毒 肠病毒 社
6、会交往免疫其他 母亲年龄 出生顺序,2型糖尿病的病因,遗传因素肥胖年龄生活方式,2型糖尿病的遗传成分,家族发病倾向在同卵双生的双胞胎中，2型糖尿病有较高的一同发病性在年龄大于60岁的 Caucasians 白人人群中，2型糖尿病的患病率大约为10%2型糖尿病或者异常的葡萄糖耐量发生率在同胞兄弟姐妹中 38%在2型糖尿病患者的子女中 33%在年龄大于60岁的纯种 Nauruans 人中，2型糖尿病的患病率大约为 83%在混血儿中则大约为 17%,糖尿病的基因,未知的2型糖尿病基因 ( 70 %),未知的1型糖尿病基因 ( 15 %),未知的 LADA基因 ( 10 %),MODY ( 4 %),
7、胰岛素受体基因 ( 1 %),MIDD ( 1 %),Wolfram ( 1 %),根据主要的遗传学特征，2型糖尿病的分类,2型糖尿病,2型糖尿病的单基因亚组,2型糖尿病的寡/多基因亚组,发现糖尿病易感性基因的展望,根据已知的遗传病因，对疾病的亚型进行诊断分类临床前期的危险因素评估，对疾病进行初级预防研究各种遗传因素是如何影响药物的疗效和/或安全性的开发新药，使其有更好的疗效及更少的副作用基因治疗,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,Over diabetes,微血管并发症,大血
8、管并发症,2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,0,30,45,60,以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓,正常葡萄糖耐量,葡萄糖耐量低减,未诊断的2型糖尿病,2型糖尿病,30-50 % 的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式图,年龄(岁 ),诊断,2型糖尿病两方面的异常,基因,基因,2型糖尿病,胰岛素抵抗,胰岛素分泌异常,环境因素,环境因素,IGT,IGT,2型糖尿病遗传及环境异质性的主要决定因素,胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病,胰岛素作用缺陷,遗传
9、影响-细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它基因,遗传肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因,环境母亲及胎儿的因素,胰腺炎, “毒素”及其它,环境食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,胰岛素 敏感性,胰岛素 分泌,大血管病变,30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100%,2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢 受损 正常糖代谢,Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制P 131156,1997年。）,2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷,胰岛素(分泌)缺陷对血糖变化不能作出灵敏分
10、泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态,F02-17,胰岛素分泌（纵坐标）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,05 分钟,时间,胰岛素分泌缺陷的原因,高血糖毒性高脂毒性年龄胰岛素抵抗遗传因素胰岛淀粉样多肽沉积磺脲类降糖药？,2型糖尿病: 葡萄糖毒性在发病机制中的角色,胰岛素分泌异常,葡萄糖,毒性,葡萄糖,毒性,胰岛素抵抗,IGT,IGT,2型糖尿病血糖的升高,游离脂肪酸在型糖尿病发病机理方面所起的作用,胰岛素分泌受损,游离脂肪酸 =高血糖,被FFA恶化,被FFA
11、恶化,被FFA恶化,葡萄糖摄取减少,肝脏产生葡萄糖增多,-细胞功能与胰岛素敏感性之间的关系,DI（Disposition Index)=Si x AIRG,Percentile lines for the relationship between insulin sensitivity (SI) and the first-phase insulin response (AIR glucose) based on data from 93 normal subjects Steven E. Kahn Journal of Nutrition. 2001;131:354S-360S.),-细胞功
12、能和胰岛素敏感性随年龄减退,Stephen ORahilly, BMJ 1997;314:955 (29March),Modified formORahilly BMJ 1997;314:955,Type 2 diabetes-The talk between declining -cell function and increasing insulin resistance,0 25 50 75 100,-cell function,Insulin resistance,肥胖 /胰岛素抵抗,非肥胖/胰岛素敏感,MODY,Age,早发糖尿病,衰老,胰岛素抵抗:遗传性的与获得性的影响,组织器官水
13、平的IR,骨骼肌脂肪肝脏血管内皮,糖利用脂肪/生酮糖异生糖分解NO，CT,受体前抵抗 Ins-Ab Ins分子结构异常 Ins降解加速 Ins拮抗激素,亚细胞及分子水平的IR,胰岛素受体后抵抗,细胞内信号复合体组装,细胞内组件的效能,生物作用,胰岛素敏感性评估,高胰岛素正葡萄糖钳夹技术（金标准）微小模型（Minimal Model）计算公式空腹胰岛素水平空腹血糖/空腹胰岛素比值 OGTT血糖曲线下面积 / 胰岛素曲线下面积比值稳态模型（Homa Model）的胰岛素抵抗指数空腹血糖、胰岛素乘积的倒数胰岛素耐量试验,胰岛素抵抗综合征,高胰岛素血症糖耐量异常和型糖尿病高血压甘油三酯升高高密度脂蛋白
14、降低,向心性肥胖小而密LDL餐后脂血症内皮功能障碍纤溶系统异常 (PAI-1,纤维蛋白原等)多囊卵巢综合征,“经典的”描述 “扩充后”的描述,1型糖尿病的自然病程,细胞 (T CELL) 自身免疫,第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT),糖耐量异常(OGTT),100%,0%,LOSS OF FIRST PHASE INSULIN RESPONSE,TIME,可能进行干预的阶段,BETA CELL MASS,DIABETES,“PRE”-DIABETES,GENETICPREDISPOSITION,INSULITISBETA CELL INJURY,NEWLY DIAGNOSED DIABET
15、ES,GENETICALLY AT-RISK,MULTIPLE ANTIBODY POSITIVE,Prevention and cure of diabetes NN1455,Intestine,Oral tolerance is a natural mechanism protecting against allergic reactions to food components,Insulin-MCP induces oral tolerance and ,Intestine,Insulin-MCP,. lymphocytes migrate to the pancreas to rel
16、ease inhibitory cytokines ,Intestine,. reducing destruction of beta-cells,Intestine,Pancreatic islets,由胰岛素抵抗经IGT发展到糖尿病的过程,胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变 高胰岛素血症 （细胞代偿）糖耐量异常 糖代谢失常 大血管病变 高胰岛素血症 细胞轻度缺陷糖尿病早期 糖代谢异常 加微血管病变 细胞缺陷 神经病变 糖尿病后期 糖代谢异常加重 微血管病变 细胞重度衰竭神经病变加重,Preventing the decline in beta-cell function?,12108642
17、0246,运动,剧烈运动,=,1/周, 危险性降低25%,(Lancet 1991, 338:774-8, JAMA 1992, 268:63-7),饮食,摄入大量的全脂 ，尤其是饱和脂肪酸,增加IGT/2型糖尿病的危险性,(Diabetes Care 1995, 18:1104-12),肥胖,女性2型糖尿病的相对危险性（RR） (ref. BMI 31,RR 40.0,(Ann,Int,Med, 1995, 122:481-6),2型糖尿病可改善的危险因素：来自前瞻性研究的证据,IGT患者年均2型糖尿病发病率(不同国家或地区),Finnish DPS : Prevention of type
18、 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance,522例中年、超重的IGT患者，改变生活方式，平均随访3.2年加强干预组体重净下降3.5+5.5公斤，4年的糖尿病累积患病率为11%对照组下降0.8+4.4公斤，糖尿病患病率为23%干预组糖尿病危险性下降了58%。,Tuomilehto J，et al. N Engl J M2001;344:1343,Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344:13439,Finnish
19、DPS: intensive lifestyle intervention reduces diabetes risk by 58%,STOP-NIDDM试验:,Chiasson JL et al. Diabetes Care 1998; 21: 1720-1725,在糖耐量减退(IGT)人群中评估阿卡波糖对于延迟和预防2型糖尿病发生的作用。,STOP-NIDDM : Study to Prevent Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus预防非胰岛素依赖型糖尿病的研究,主要研究终点: 2型糖尿病的发生,阿卡波糖使IGT受试者减少2型糖尿病的发生,Int
20、ent-to-treat 人群,糖尿病预防研究(DPP),预防糖尿病的里程碑研究独立性研究 (NIH)美国27个中心. 筛查158,177人研究目的: 发生糖尿病的高危人群能否预防发病2001年8月初结束研究,N Engl J Med 2002; 346: 393-403,DPP 结论,生活方式干预和二甲双胍干预对预防IGT发展为糖尿病均有效. 上述2种干预方式对不同性别和不同种族的IGT人群均有效.强化生活方式干预使发生糖尿病的危险性下降 58%,二甲双胍干预使发生糖尿病的危险性下降 31%.,N Engl J Med 2002; 346: 393-403,2型糖尿病是可预防疾病吗？,多数病
21、例 是!我们必须行动起来,防止多元的健康威胁因素,2 型糖尿病降糖治疗,单药治疗可控制FPG120mg/dL,HbA1C140mg/dL,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗,联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续,联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,磺脲类药物的胰外作用,磺脲类药物也可通过胰外作用机制降低血糖。Mller等通过测定每个药的胰
22、岛素增加值和血糖降低值的比率PI/BG来确定其胰外作用强度。比值越低表明降低血糖所需胰岛素越少，也说明其胰外作用最强。,磺脲类药物的胰外作用,研究人员发现在健康的禁食狗给予同等强度而剂量不同的各种磺脲类药物，其PI/BG 比值的排列顺序如下： 格列美脲 格列吡嗪 格列齐特 格列本脲 表明格列美脲的胰外作用最强。,第三代磺酰脲类药物（格列美脲）,所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快降糖作用显著、有效药物剂量低刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）低血糖事件发生率低对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好增加体重不明显胰外降糖作用明显
23、，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的GLUT4的活性（数量）每日服药一次，依从性好,瑞格列奈的作用机理,ATP敏 感 的 钾 通 道,电 压 依 赖 的 钙 离 子 通 道,细 胞 膜,电 位,Ca,2+,ATP,胰 岛 素,葡 萄 糖,依 赖 钙 离 子 的 钾 通 道,代 谢,蛋 白 质 合 成,胰 岛 素 颗 粒,细 胞 核,钠 离 子 通 道,氯 离 子 通 道,3,瑞格列奈,Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47,去极化,K,+,关闭,ATP,ADP,瑞格列奈结合位点,磺脲类降糖药物结合位点,瑞格列奈 的结合位点,磺脲类降糖药物,Fuhlendorff, Di
24、abetes 1998; 47,特点:起效最快的口服降糖药，1h达最大血药浓度；半衰期1h 快速起效快速代谢 有效控制整体血糖，减少低血糖发生,瑞格列奈药代动力学总结,瑞格列奈 有效降低餐后高血糖,Goldberg; 1998 Diabetes Care; 21,瑞格列奈 降低餐后血糖5.7mmol/ 瑞格列奈 降低空腹血糖4.1mmol/l 瑞格列奈 降低 HbA1c 1.8%,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,HbA1c (%),二甲双胍瑞格列奈 格列吡嗪,a 糖苷酶抑制剂,曲格列酮,瑞格列奈有效控制HbA1c,Prescribing Information data from
25、 American Food and Drug Administration (FDA),瑞格列奈与二甲双胍联合应用,R Moses et al, 1997,瑞格列奈与TZD联合,Raskin P, 1999, Diabetologia; 42,实验设计,HbA1c 的变化(%),对HbA1c的效果,瑞格列奈与NPH胰岛素联合应用,*入选患者为单用瑞格列奈血糖控制不佳者Eriksson et al. 1999 Diabetes, (Suppl 1) Landin - Olsson et al. 1999 Diabetes; (Suppl 1),瑞格列奈 (4 mg 餐前) (n = 28),4
26、 mg 瑞格列奈3餐前,联合(4 mg 瑞格列奈 + 8-28单位NPH胰岛素)(n = 27),NPH 胰岛素 (8-28 单位)+ 安慰剂 (n = 28),周,3,6,30,剂量调整期20 天,剂量维持期,入选期*,0,实验设计,对于空腹血糖的效果,*,Visit 12,9,11,13,15,17,筛查,基值,FPG (mmol/L),*,*,*,瑞格列奈,安慰剂 + NPH胰岛素,瑞格列奈+ NPH胰岛素,* p = 0.011 *p = 0.001 *p = 0.001,与TZD相比，瑞格列奈对 HbA1c的降低作用更佳瑞格列奈与TZD，二甲双胍或NPH-胰岛素联合治疗比单用瑞格列奈
27、对血糖的控制作用更佳,瑞格列奈联合治疗疗效总结：,0,* 瑞格列奈 vs. 磺 脲 类 : p 0.03,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,瑞 格 列 奈,格 列 苯 脲,格 列 齐 特,格 列 吡 嗪,磺 脲类 联 合用 药,*,发生低血糖的比率(%),瑞格列奈与磺脲类药物发生低血糖相对危险性的比较,格列酮类的作用机制,-细胞,胰岛素分泌？,脂肪细胞,噻唑烷二酮类,肝脏,肝糖产生,葡萄糖摄取,肌肉,血浆FFA,胰岛素敏感性=葡萄糖转化 脂肪合成,脂肪分解和FFA排出,脂肪细胞数目leptin 和 TNF-分泌(?),?,激活 PPAR 增强胰岛素作用及使血糖正常的过程,TZD的
28、常用剂量,药物常用剂量罗格列酮4-8 mg (1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,Rosiglitazone package insert,处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cy
29、s,Cys,Thr,Lys,Pro,-Asp,Insulin Aspart,速效胰岛素类似物的优点,较低的餐后1小时和2小时血糖. 如果可能代替胰岛素，可获得更好的降低bA1c 的效果较少发生低血糖更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效胰岛素剂量调整周期明显缩短。,诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比:,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,中餐,晚餐,血浆胰岛素（ U/ml),理想的基础餐前强化胰岛素治疗的模式,8:00,12:00,8:00,时间,诺和锐与人胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2
30、0 22 24,血浆胰岛素浓度,诺和锐,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,血浆胰岛素水平,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,Adapted from Home et al. 1998,诺和锐：有效降低餐后高血糖 并保持24小时良好血糖控制（1）,诺和锐可溶性人胰岛素,(mU/l),(pmol/l),600,300,0,100,200,400,500,0,20,40,60,80,100,0600,1200,1800,2400,0600,一天的时刻,血浆血糖 (mmol/l),晚餐,NPH,早餐,午餐,Adapted from Home et al. 1998,0,8,10,12,14
31、,16,18,0600,1200,1800,2400,0600,诺和锐：有效降低餐后高血糖 并保持24小时良好血糖控制（2）,诺和锐可溶性人胰岛素,如何使用诺和锐？,每日两次分别注射诺和锐TM和NPH,诺和锐治疗典型的基础量餐时量治疗模式,诺和锐应用的几个问题,吸收快而完全，餐后血糖控制更好，餐前低血糖发生率低。局部胰岛素残留少，较少发生局部脂肪营养不良。过敏反应少。在孕妇和儿童的应用亦安全。,诺和锐的适应症,1型糖尿病。LADA。2型糖尿病，以餐后血糖升高为主者。尤适合CSII治疗的患者。,Biphasic insulin aspart - Composition,NovoMix 30,No
32、voMix 50,NovoMix 70,Protamin-crystallised insulin aspart,Soluble insulin aspart,Biphasic suspension of:,长效作用胰岛素,Insulin Detemir Lys(B29)-N-Tetradecanoyl,Des(B30)-Insulin,Insulin detemir,insulin detemir作用机理,HSA: 人血清百蛋白,扩散,吸收,受体作用,Insulin detemir vs. NPHNight-time glucose profile,Treatment:,Insulin de
33、temir,NPH insulin,BG (mM),N = 21,N = 52,5,6,7,8,9,11pm,3am,7am,J. L. Selam et al. :Oral presentation EASD 2001,Conclusion: Predictable glucose profiles over night with detemir,Insulin detemir vs. NPH Hypoglycaemic events:,Hermansen et al. Diabetes Care 2001;24:296-301,Conclusion: Statistatically few
34、er hypoglycaemic events,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,8:00,12:00,8:00,Time,GlargineorDetemir,Plasma Insulin,Long Acting Insulin Analogues ProvideIdeal Basal Insulin Profile,Other alternative methods of insulin therapy,Oral/buccal/inhalationImproved pens and pumpsClosed loop syst
35、emsImplantable systemsInsulin implants/depotsB-cell implants/transplantsGene therapy,NN2211长效胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)类似物，刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素产生，显著降低高血糖。,诺和诺德糖尿病部分新产品胰高血糖素样多肽-1,GLP-1 是一种肠道激素,以葡萄糖浓度依赖方式刺激胰岛素分泌以葡萄糖浓度依赖方式减少胰高糖素分泌延缓胃排空使食欲减退增加b-细胞数目体积,GLP-1 类似物 NN2211改进了药代动力学特性，使得每日一次的给药成为可能,GLP-1半衰期非常短,静脉注射后常2分钟制备的类
36、似物可以与白蛋白结合，使其的代谢方式变得非常稳定,Kinetic profiles in pigs,Diabetes 48 (1): A202, 1999,C-16 脂肪酸(palmitoyl),NN2211 为 GLP-1 衍生物,Arg,Glu,Aradigm / Novo AERx 肺吸入胰岛素给药系统,使用方便给药剂量可精确到1个单位剂量精确给药避免针头注射,5,6,7,8,9,10,20,30,0,60,120,180,240,300,360,皮下,血清胰岛素 (mU/L),时间（分钟）,AERx 胰岛素与皮下注射常规胰岛素比较,AERx 胰岛素与皮下注射常规胰岛素后血糖的模式比较,-细胞 - PGR - PCO- GLP-1- Insulin-MCP,糖尿病治疗的靶点,肌肉/脂肪- Insulin sensitisers- Insulin- Insulin mimetics- PPAR g- GLUT4- TNF a- PTPase,肠道- GLP-1,大脑GLP-1Etc.,肝脏- Hepatic enzyme inh.PPAR a Glukokinase - Glucagon antagonists- Insulin- Insulin mimetics,
