1、高志东北京结核病控制研究所,社区结核病控制,内容提要,一、结核病控制概述,1.传染源,排菌的肺结核患者痰涂片镜检查找抗酸杆菌结果阳性（涂阳）的肺结核患者是主要传染源涂阳:患者每毫升痰液中含菌量至少5000-10000条,2.传播途径,主要途径：呼吸道感染，飞沫传染为最常见的方式飞沫核10m时可被吸入呼吸道,健康人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫而受感染,影响结核杆菌传播的主要因素,不同传染源对15岁以下密切接触者的感染率（%）,（1） 排菌量：痰中结核杆菌越多，传播的危险性越大,6,培阳：每毫升痰液含菌量10-100条以上,（2）患者病变与症状病变广泛、损害严重的患者，尤其是病变急剧进
2、展，干酪溶解形成空洞患者的痰中含有大量结核杆菌，是主要的传染源,传染源咳嗽次数与接触者感染率,7,（3）接触的密切程度 周围人群与传染源接触越密切，受感染的机会越多,（4）环境因素与传染源同处于空气不流通的室内的密切接触者，受结核感染的可能性增大,3.易感人群,人群普遍易感同传染病性肺结核患者每天接触8h持续6个月，或每天接触24h持续2个月，则有50%可能被感染,10,结核菌感染是发病的前提结核感染者至发病一般呈较长时间的慢性过程，短则3周、数月，长则数年至数十年 结核病感染为“一日感染，终生感染”,11,4.结核菌感染与发病的关系,5.肺结核症状,常见症状呼吸道咳嗽、咳痰、血痰或咯血，严重
3、时可出现呼吸困难肺结核可疑症状者-咳嗽、咳痰2周及以上，血痰或咯血全身疲倦、无力、盗汗、发热食欲不振、恶心、腹胀、便秘或腹泻、体重下降面部潮红结核变态反应引起的过敏反应,12,二、结核病疫情现状,1.1990-2014年全球结核病疫情变化趋势,2014年全球结核病疫情,960万新患者540万男性，320万女性，100万儿童12%HIV阳性63%被发现及报告死亡151万110万HIV阴性，40万HIV阳性89万男性，48万女性，14万儿童48万耐多药患者12.3万被发现及报告,2.我国结核病负担居全球第三位,2011-2015年我国肺结核报告情况,2011-2015年北京肺结核报告情况,3.肺结
4、核仍是首都重大公共卫生问题,三、结核病控制措施及存在问题,1. 结核病控制主要措施,结核病传播流行的三个环节传播途径：呼吸道传染，很难通过切断传播途径达到有效控制的目的保护易感人群：卡介苗几乎不能保护个体避免发生肺结核病结核病控制主要是控制传染源，即通过及早发现肺结核患者，并对严格管理彻底治愈，控制其传播作用,及时发现传染性肺结核患者健康教育，提高有症状者主动就诊意识症状监测，督促有症状者就诊对就诊的患者及时检查及诊断对高危人群进行主动筛查对发现的肺结核患者采用科学的化疗方案进行治疗，并实施严格督导管理（DOT ）保证全程规律治疗，消灭其传染性,（1）肺结核患者确诊前有可疑症状比例低,5.目前
5、结核病控制存在问题,2.目前结核病控制存在问题,（2）有可疑症状者不就诊,（3）首诊机构多数是非结防机构,（4）非结防机构报告患者转诊到位率低,2015年北京市非结防机构报告的11251例应转诊的肺结核和结核性胸膜炎患者的转诊到位率为35.2%本辖区医疗机构报告：52.2%外辖区医疗机构报告：15.7%2015年北京市非结防机构报告的9747例应转诊的肺结核患者的转诊到位率为37.4%本辖区医疗机构报告：54.5%外辖区医疗机构报告：16.6%,（5）患者治疗管理不规范,四、社区结核病防治工作规范,北京市社区结核病防治工作规范（2013年修订版）,社区结核病防治工作内容,肺结核患者的发现与转诊
6、网络报告肺结核患者的追踪核实登记肺结核患者的治疗管理结核病防治健康教育,（一）肺结核患者的发现与转诊,1.识别肺结核可疑症状者,接诊医生应详细问诊，并填写门诊日志症状筛查、既往史及接触史调查是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发烧、乏力、食欲减退、盗汗等症状，症状出现和持续时间既往史：结核病史、抗结核治疗史、粉尘接触史等与肺结核患者密切接触史在社区人群中进行集中推荐或日常推荐发现肺结核可疑症状者,2.进行相关检查,胸部X线检查痰抗酸杆菌涂片检查痰分枝杆菌培养及菌种鉴定注意：不能进行胸部X线检查或痰涂片检查的医疗机构，应立即将患者推荐到结核病防治机构就诊,3.肺结核诊断,诊断依据：中华人民共和国卫生行
7、业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）,（1）诊断分类,根据病史、检查结果，可将肺结核患者分为疑似病例临床诊断病例确诊病例痰涂片阳性肺结核仅培阳肺结核肺部病变标本病理学诊断为结核病变者,对疑似肺结核患者的进一步检查,结核菌素皮肤试验（PPD）结核分枝杆菌抗原、抗体检测胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者） 支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）痰结核分枝杆菌定量PCR肺组织活检,临床诊断病例,结核性胸膜炎诊断要点,确诊在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变临床诊断具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中至少一项者或临床上可排除其他原因引起的胸腔
8、积液结核菌素皮肤试验反应15mm血清抗结核抗体阳性肺外组织病理检查证实为结核病变胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变,（2）结核病分类,中华人民共和国卫生行业标准（2001年）原发性肺结核（简写为）血行播散性肺结核（简写为）继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）肺外结核（简写为）【注：气管支气管结核按型肺结核进行分类】,4.肺结核的诊断流程,报告依据依照中华人民共和国传染病防治法乙类传染病报告的要求，对肺结核病例限时进行报告责任报告单位及报告人各级疾病预防控制机构、各类医疗卫生机构和采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人,5.肺结核患者的
9、传染病报告,报告对象肺结核患者疑似肺结核患者结核性胸膜炎报告分类：涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检病例分类：临床诊断病例、确诊病例、疑似病例注意：痰检结果和病例分类间的关系、能否查痰和报告分类间的关系,卡片必填项（*标注）患者姓名性别年龄病人属于现住址人群分类病例分类发病日期诊断时间疾病名称报告医生填卡日期,注意事项,应尽可能获得患者的真实姓名、联系方式（包括现住址及电话），如果可能除留患者本人的电话外，应再留一个家庭成员、邻居或密友的电话（手机），以便日后进行必要的随访和追踪,6.肺结核患者的转诊,转诊目的落实对患者的治疗管理并减轻患者的医疗负担转诊对象不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者出
10、院后需继续治疗的肺结核患者转诊去向属地/患者居住地结核病定点医疗机构：可接受门诊治疗的肺结核患者结核病专科医院：需要住院治疗的重症肺结核患者,转诊前健康教育及转诊向患者解释他/她可能患了肺结核讲解结核病的相关知识患者到结防机构诊疗的必要性及免费诊疗政策告诉患者如何去结防机构：地址、乘车路线等,肺结核患者报告和转诊流程图,（二）网络报告肺结核患者的追踪核实,对网络报告肺结核患者开展追踪工作联系患者（表明身份、核实报告医院就诊及诊断信息、告知获得信息途径、告知联系患者的原因）开展健康教育（结核病危害、及早诊断治疗的对患者及其家人好处、免费政策、督导治疗管理的必要性等）督促患者及时到结核病定点医疗机
11、构就诊目的：落实肺结核患者归口管理,追踪通知,结果反馈,（三）登记肺结核患者的治疗管理,肺结核患者治疗管理的必要性治疗管理工作内容,1.肺结核患者的治疗管理必要性,肺结核治疗至少需6-8月，因以下原因易于发生中断服药或不规律服药：症状消失，病情好转不良反应焦虑忘记中断治疗或不规律服药均易导致治疗失败和耐药产生,低质量的治疗管理增加人群中结核病特别是耐药结核病传播风险,涂阳患者不同治疗管理状况的预后,督导服药可显著提高新涂阳患者治愈率,-世界卫生组织结核病年度报告（2003）,督导服药组：治愈率74%未督导服药组：治愈率49%,2.肺结核患者的治疗管理工作内容,（1）肺结核的治疗管理的对象,（2
12、）肺结核的治疗管理的组织与分工,（3）肺结核的治疗管理方式,北京目前要求方式,肺结核的治疗管理方式,（4）肺结核的治疗管理流程,家庭成员全程督导为例,肺结核的治疗管理流程,家庭成员全程督导为例,肺结核的治疗管理流程,家庭成员全程督导为例,北京市肺结核患者督导服药记录卡（正面）患者基本信息 诊断结果治疗方案,肺结核的治疗管理流程,肺结核的治疗管理流程,药物不良反应记录,区（县）结防所人员督导访视记录,断药记录,北京市肺结核患者督导服药记录卡（背面）,肺结核的治疗管理流程,家庭成员全程督导为例,肺结核的治疗管理流程,家庭成员全程督导为例,肺结核的治疗管理流程,督导管理记录,肺结核的治疗管理流程,家
13、庭成员全程督导为例,（四）健康教育,对患者及家属的健康教育不少于15分钟的健康教育对社区居民的健康教育,1.患者教育,只要坚持正规治疗，结核病是可以治愈的定期复查的重要性中断治疗可导致治疗失败，形成难治性病例，甚至死亡不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中不面对他人咳嗽、打喷嚏，传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩,2.家属教育,有可疑肺结核症状的家庭成员应及时到区县结防机构接受检查患者治疗后短时间内传染性会消失，因此不应歧视患者给予患者更多的关心和照顾，积极支持患者的治疗，督促患者按时服出现药物不良反应，及时向村医生报告经常开窗通风，保持室内空气
14、流通,3.对社区居民的健康教育,门诊应备有结核病防治宣传材料健康教育宣传栏中每季度至少有一次结核病防治知识内容每年至少开展一次社区居民结核病科普宣传活动,五、肺结核患者健康管理服务规范,国卫办基层函2015880号,肺结核患者健康管理服务规范,1.服务对象辖区内确诊的肺结核患者2.服务内容筛查及推介转诊第一次入户随访督导服药和随访管理结案评估3.服务流程4.服务要求5.考核指标,2.服务内容,筛查及推介转诊流程,第一次入户随访流程,督导服药和随访管理,督导服药随访评估医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射
15、期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次分类干预,肺结核患者随访服务记录表,肺结核患者随访服务记录表,结案评估,患者停止抗结核治疗后记录患者停止治疗的时间及原因对其全程服药管理情况进行评估收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果,4.服务要求,在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导患者服药后，督导人员在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患
16、者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告,5.考核指标,肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。,社会共同努力 消除结核危害,
