1、千里之行，始于足下,糖尿病管理的质量改善,重庆医科大学附属第一医院 李启富教授,主要内容,美国在过去20年间对糖尿病及其并发症的控制取得巨大成绩,1988-2010年期间，糖尿病人群中血糖、血脂、血压达标率不断上升,Stark C S, et al. Diabetes Care 2013,36(8):2271-2279,糖尿病人群中血糖、血脂、血压达标情况,美国在过去20年间对糖尿病及其并发症的控制取得巨大成绩,1990-2010年期间，糖尿病人群中，并发症发生率不断下降,Gregg EW, et al. N Engl J Med. 2014,370(16):1514-1523,中国T2DM患
2、者管理现状与指南存在差距,我国糖尿病诊疗现状与指南建议的标准化诊疗要求仍存在很大差距，主要表现为检查率低、治疗率低及控制达标率低1检查率低2：中国成人2型糖尿病患者中，糖尿病的知晓率仅30.1%糖尿病治疗率低2：仅25.8%的糖尿病患者接受降糖治疗糖尿病伴发血压、血脂异常治疗率低1,3达标率低3,4,52012年中国T2DM患者HbA1c达标率为30.15，而美国患者达标率为52.5%3B研究中中国血糖、血压、血脂同时达标的患者比例为5.6，而美国患者比例为18.8,1. 陆菊明.糖尿病标准化诊疗工作任重道远. 中华糖尿病杂志2013,5(10):585-587 2.Xu Y, et al.
3、JAMA 2013,310(9):948-9593. Ji L, et al. Am J Med 2013,126(10):925.e11-22 4.高蕾莉, 等. 20092012年我国2型糖尿病患者药物治疗与血糖控制状况调查. 中国糖尿病杂志 2014,22(7):594-598 5. Stark Casagrande S, et al. Diabetes Care 2013,36(8):2271-2279,中国糖尿病管理的多方面问题亟待进行质量改善,中国糖尿病管理现状亟需改善,1.罗樱樱, 等. 重视质量改善,提高我国糖尿病的整体管理水平. 中国糖尿病杂志, 2016, 24(01):1
4、-62. Ting H H, et al. Circulation, 2009, 119(14):1962-1974.,知识传播不及时,客观条件受限制,医务人员提醒系统临床数据获得便利化审核和反馈医务人员教育患者教育加强患者自我管理患者提醒组织结构调整经济、行政管理、立法激励,质量改善措施2,知识传播不及时,客观条件受限制,主要内容,罗樱樱, 等. 重视质量改善,提高我国糖尿病的整体管理水平. 中国糖尿病杂志, 2016, 24(01):1-6,如何促进糖尿病领域医疗质量改善，跨越指南建议与临床实践之间的鸿沟，是我国糖尿病防治中亟需解决的问题！,糖尿病管理三位一体质量改善的探索,政府主导、专科
5、参与、社区联合的上海嘉定分级诊疗模式,袁加俊,等. 分级诊疗与慢性病优化管理实证研究. 中国医院 2015(9):36-39,以社区慢性病优化管理为突破口，通过评价项目在实施分级诊疗工作前后入组患者临床指标管理效果、区域医疗协作情况、患者满意度以及相关卫生经济成本，分析分级诊疗模式的效果,参与分级诊疗的患者总体达标比例由47.2%提升到57.5%，增加了10.3%社区患者对基于疾病优化管理分级诊疗模式的接受度达98.32%,力推6项举措：规范临床治疗过程 配备必要临床药品强化患者疾病监测建立分级协作机制应用移动信息系统开展管理质量绩效考核,糖尿病分级分层诊疗，有效改善病情控制,朱宇,等. 2型
6、糖尿病分级分层管理的效果评价.中国糖尿病杂志2009,17(8):604-606,北京大学人民医院对2型糖尿病患者实施分级、分层管理，可显著改善患者的血糖、血压、血脂控制,1年随访结束时患者血糖、血压、血脂变化,糖尿病标准化诊疗示范中心项目,糖尿病标准化诊疗示范中心项目旨在提出落实标准糖尿病诊治的改进措施，提高患者血糖、血脂和血压的检测率、达标率和并发症筛查率，减少并发症发生和发展的风险,陆菊明. 糖尿病标准化诊疗工作任重道远. 中华糖尿病杂志2013,5(10):587 翁建平, 等. 2014中华医学会糖尿病学分会工作回顾. 中华医学信息导报2015,2(30):8-9）【CSE2015】
7、架构“指南”与“实践”的桥梁: 2型糖尿病标准化诊疗教育项目正式启动,国际糖尿病, 2015-08-26,通过比照医师实践与诊疗指南之间的差距，加强基层医生的糖尿病诊治能力，使其更加科学化,最终参与项目的医院数量为67家，数据库已收录155450例患者数据,海南省2型糖尿病标准化诊疗,利用中国2型糖尿病标准化诊疗系统进行数据管理，该系统通过移动互联网技术，实现对 T2DM 患者标准化诊疗，并对医师诊疗行为进行指导和教育,刘海蔚, 等.海南省2 型糖尿病标准化诊疗现状调查.中国现代医学杂志 2015,25(23):82-85,纳入20132014年海南省三甲医院门诊就诊及病房住院T2DM患者2,
8、400例，收集所有研究对象的相关化验检查结果及其诊疗水平,大部分临床医师认为指南对临床工作比较有帮助和帮助很大90%的临床医师通常（56%的时间）遵从指南,江苏省省立机关医院糖尿病质量改善项目,目标：建立由糖尿病专科医生、专科护士、营养师等组成的治疗团队，共同管理糖尿病患者管理流程：管理软件：糖尿病达标信息管理软件观察指标：管理前后HbA1c、FBG、患者降糖治疗方案的改变,欧阳晓俊,等. 分阶段糖尿病达标管理改善2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平的自身对照及优化治疗方案的观察. 中国糖尿病杂志2013,8(21):713-716,分阶段糖尿病达标管理后，T2DM患者的HbA1c和FBG较基线均有
9、显著改善HbA1c9.5%的患者改善比例达88%,中国糖尿病教育者培训项目,2007年，CDS开展了中国糖尿病教育者培训项目1,1.罗樱樱, 等. 重视质量改善,提高我国糖尿病的整体管理水平. 中国糖尿病杂志, 2016, 24(01):1-6.2. 袁丽, 等. 我国糖尿病教育者培训项目实施7年后的效果与变化. 中华糖尿病杂志 2015,7(3):142-146）,与项目实施3年相比，实施7年后，学员从事住院患者教育及门诊患者教育的时间分别增加了13、18h/月（p0.05）工作内容除执行糖尿病教育工作流程和开展相关护士培训外，在开展系统教育工作、建立患者教育档案和评价教育效果等方面明显改善
10、,通过问卷调查了解我国糖尿病教育者培训项目实施7年后的效果与变化2,至今已完成16届培训班，共787名学员毕业并获得资格认证,糖尿病教育管理单位认证项目,罗樱樱, 等. 重视质量改善,提高我国糖尿病的整体管理水平. 中国糖尿病杂志, 2016, 24(01):1-6.郭晓蕙, 等. 糖尿病教育管理“二重认证”模式在中国的实践探索糖尿病教育管理单位认证项目实施的意义和价值. 中国糖尿病杂志, 2015(7):660-671.,2012年申报医院189家，选派189名糖尿病教育护士和营养师参加培训与考核，有188名通过“糖尿病教育师”资格2013年申报单位认证医院118家，有99家医院经审批通过“
11、CDS糖尿病教育管理认证单位”，其中8家医院荣获“CDS糖尿病教育管理示范单位”,2012年，CDS启动了为期2年的糖尿病教育管理单位认证项目，开启“二重认证”模式在中国的实践探索，从单纯的培训上升为“ 培训-实践-认证”的体系,Yuan C. J Diabetes Res. 2014;2014:789761,患者自我管理教育改善HbA1c水平与体重,患者接受短期自我教育显著改善HbA1c水平和体重,中国香港的一项研究纳入76例2型糖尿病患者，旨在全面评估短期糖尿病自我管理教育（DSME）对2型糖尿病患者的影响,主要内容,胰岛素在糖尿病治疗中的地位,ADA/EASD共识指出，二甲双胍失效后即可
12、考虑联合基础胰岛素治疗1,ADA/EASD. Diabetes Care 2015,38(1):140-149,ADA/EASD推荐的降糖治疗路径,我国胰岛素治疗现状,1. 王丽敏. 2型糖尿病治疗现状调查分析. 郑州大学, 20122. Ji L. Diabetes Technol Ther 2015,17(10):735-7443. Xu W, et al. Diabetes Metab Res Rev 2015,31(8):796-8024. 2015ADA Poster：87-LB Basal Insulin Treatment in Patients with Type 2 Diab
13、etes Uncontrolled on Oral Antihyperglycemic Agents: ORBIT Study in China5. 程剑群. 糖尿病出院患者随访存在的问题及对策综述 当代护士旬刊, 2016(6):3-56. 范丽凤. 我国糖尿病教育的现状及存在的问题. 中国实用护理杂志, 2002(05):55-567. Ji L, et al. Diabetes Res Clin Pract 2016,112:82-878. 孙胜男, 等. 糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析. 中华护理杂志, 2011, 46(03):229-233,ORBIT研究：基础胰岛素起始偏晚
14、,1. Ji L. Diabetes Technol Ther 2015,17(10):735-7442. CDS. 2型糖尿病防治指南 2013 3. ADA/EASD. Diabetes Care 2015,38(1):140-149,ORBIT研究显示，中国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗时平均HbA1c水平已高达9.6%2.0%、平均FPG水平达11.74.0 mmol/L1,CDS指南：两种OAD联合治疗血糖仍不达标（HbA1c7%）者，起始胰岛素治疗2ADA/EASD：二甲双胍单药治疗3个月，HbA1c不达标（HbA1c目标切点通常为7%），即可起始胰岛素治疗3,指南推荐,起始胰岛素时
15、的HbA1c水平,起始胰岛素时的FPG水平,患者比例（%）,患者比例（%）,基础胰岛素起始剂量不足、剂量调整不积极,1. Xu W, et al. Diabetes Metab Res Rev 2015,31(8):796-802 2. 2015ADA Poster：87-LB Basal Insulin Treatment in Patients with Type 2 Diabetes Uncontrolled on Oral Antihyperglycemic Agents: ORBIT Study in China3. CDS. 2型糖尿病防治指南 2013,对中国13,259例OAD
16、治疗血糖控制不佳，需起始甘精胰岛素治疗的2型糖尿病门诊患者的调查显示：在7FPG10mmol/L的患者中，基础胰岛素平均起始剂量0.2 IU/kgd1ORBIT研究表明，起始基础胰岛素治疗后，约40%患者在过去3个月未进行胰岛素剂量调整2,接受胰岛素治疗的患者自我血糖监测不足,Ji L, et al. Diabetes Res Clin Pract 2016,112:82-87,COMPASS研究共纳入2,819名中国成年2型糖尿病患者，评估目前自我血糖监测在接受胰岛素治疗的患者中的状态，其中80.4%的患者接受胰岛素治疗至少6个月,患者比例（%）,患者遵从医嘱情况,COMPASS研究显示，接
17、受胰岛素治疗的中国2型糖尿病患者， 66.7%的患者有血糖仪，71.2%的患者在接受医生诊治时被建议需根据SMBG结果自我调整胰岛素剂量，然而，只有15.6%的患者完全遵从医生建议,胰岛素治疗的质量改善措施,糖尿病诊疗标准化流程,患者教育,胰岛素治疗的标准化方案,基于胰岛素治疗的当前困境，可从多方面进行质量改善,基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目,唐艳娇,等.基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目在初始胰岛素治疗患者随访中的应用. 护理学杂志 2016,31(05):74-76,在教育者、专科医生等的共同参与下，进行5min首日教育及门诊咨询,IPAD随访软件进行3个月的随访,平台功能健康教育
18、指导技能培训胰岛素剂量的使用血糖监测随访数据管理,随机抽取2014年4-12月期间初次使用基础胰岛素治疗的糖尿病患者253例,首日教育及门诊咨询,随访,患者选择,基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目，又称血糖管理三人行项目，由中国医师协会主办项目目的：帮助临床医师与护士通过该项目软件平台，对糖尿病患者进行高效及时的健康教育指导、技能培训、正确使用胰岛素剂量、血糖监测以及随访数据的有效管理，最终帮助患者提高自我管理能力，实现血糖达标,基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目,唐艳娇,等.基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目在初始胰岛素治疗患者随访中的应用. 护理学杂志 2016,31(05):74-
19、76,基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目改善血糖控制,唐艳娇,等.基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目在初始胰岛素治疗患者随访中的应用.护理学杂志 2016,31(05):74-76,该项目实施后，患者自我管理能力得到提高，血糖控制得良好，平均空腹血糖总体达标率79.05%,随访管理项目干预前后患者变化,BEYOND II基础胰岛素治疗的糖尿病管理质量改善研究,研究设计图示,本页请李主任结合研究执行情况进行修改,BEYOND II 基线数据：了解科室患者的达标率现状,R10（云贵川渝）地区8家医院的基线情况调查,科室的基线达标率和改善目标设定,本页请李主任结合研究执行情况进行修改,通过科室月
20、会发现问题并制定个体化的质量改善措施,质量改善是对事物的每一个环节进行精益求精的过程,病例讨论思路,本页请李主任结合研究执行情况进行修改,BEYOND II 研究的价值,通过促进指南向临床实践转化，提高T2DM患者的达标率，从而减少糖尿病并发症的发生率提高达标率，缓解社会经济负担，同时提高患者的生活质量,本页请李主任结合研究执行情况进行修改,总结,中国T2DM诊疗现状与指南建议的标准化诊疗要求存在很大差距，主要表现为检查率低、治疗率低和控制达标率低，因此，中国的糖尿病管理亟需质量改善糖尿病管理三位一体的质量改善，可以从管理体系、医疗行为及疾病教育三个方面入手，进行分级诊疗、标准化诊疗、医疗服务提供者培训与单位认证以及患者教育针对当前基础胰岛素治疗利用率低、起始偏晚、起始剂量不足、剂量调整不积极以及患者自我管理不足等困境，主要从糖尿病诊疗标准化流程、胰岛素治疗的标准化方案及患者教育来解决这些问题,Thanks,
