1、1中医诊所备案所需材料一、申报材料(一式 3 份)（1）中医诊所备案信息表(带背书） 。（2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单） 。（3）医疗机构法定代表人简明材料。 （法定代表人签字表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证） （法人机构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证书等】 ，个人举办不需要）。（4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件） 。（5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明（一楼起临街独立商业用房） 。（6）建筑设计平面图。 （按实际比例尺作图并标识清楚，指示明晰
2、） 。(1:100全标尺 标明上下水门窗排风及污水处理)。（7）诊所设备清单。（8）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。（9）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名） 。2二、附件：中医诊所备案信息表编号：诊所名称诊所地址法人名称（个人举办不填写此项）法人资质证明编号（个人举办不填写此项）姓 名 联系电话法定代表人（个人举办不填写此项）身份证号码姓 名 联系电话身份证号码医师资格证编码医师执业证编码主要负责人执业类别 执业范围姓 名 执业类别 执业范围 执业证书编码其他医师（可另附页
3、）姓 名 专 业 执业证书编码（或其他资质证书编码）药学人员（选填，可另附页）姓 名 专 业 执业证书编码护理人员（选填，可另附页）3姓 名 专 业 执业证书编码 （或其他资质证书编码）医技人员（选填，可另附页）诊所房屋平面布局图（可另附页）诊所设备清单（可另附页）所有制形式 国有 集体 股份 私有 其它经营性质 营利性 非营利性诊疗科目诊疗范围中医（专长）医师执业范围中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）备案人签字（盖章）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。备案人（盖章） 签字： 年 月 日委托办理人签字签 字：年
4、月 日县级人民政府中医药主管部门意见 备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。42、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。医疗机构法定代表人签字表姓 名 职务人事关系所在单位电话工作单位地 址电话家庭住址 电话签字年 月 日人事关系所在单位 （章）年 月 日身份证复印件：5本医疗机构印章： 法定代表人印章：年 月 日6医疗机构主要负责人签字表姓 名 职务人事关系所在单位电话工作单位地 址电话家庭住址
5、电话签字年 月 日人事关系所在单位 （章）年 月 日身份证复印件：本医疗机构印章： 法定代表人印章：年 月 日7医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门 上级主管部门或公安派出所（章） 或卫生行政部门（章）年 月 日注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完
6、全民事行为能力） ；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员） 。附表 9：8任 职 履 历 表（个人简历）现名 性别 出生年月姓名 曾用名 邮编 联系电话现有文化程度 民族 职称相片原籍籍贯 出生地址身份证号主要特长填表人签字、盖章： 年 月 日审查机关盖 章年 月 日9从 事 卫 生 工 作 前 后 履 历年 月至 年 月 在何地区何部门 任何职 证明人有相关证
7、件 发证机关 发证时间 证书编号毕业证书任职资格证书医师资格证书医师执业证书护士资格证书护士执业证书10医务人员聘用意向书甲方（单位名称）： 电话：乙方（职工姓名）： 电话：家庭地址：甲方因工作需要，公共聘用工作人员，为了更好地履行甲、乙方的权益和义务，根据国家劳工法律、法规及规定，在平等自愿和协商一致的基础上，双方签订本合同。一、乙方的工作岗位为 ，必要时甲方可调整安排。二、本合同采用固定期限形式：合同期为 年，自 年 月 日至 年 月 日。三、乙方必须将毕业证、技术职称证、身份证、医师（或护士）资格及注册证放置身边备查验，并交一份复印件供甲方备案（恕不退还） 。四、乙方应及时完成甲方所分配
8、的任务，不断提高业务水平，执行劳动安全卫生规定，遵守劳动纪律、职业道德、工作制度、岗位职责、做好本职工作。五、乙方必需有良好的医德、医风，为医清廉、 ，不以医谋私、不收受红包等，严禁向患者及家属索取小费。六、甲方有权对乙方履行各项制度进行督促、检查、考核和奖励。甲方可视情节轻重，给予不同的处分，直至解聘开除。七、乙方有下列情形之一的甲方有权解除聘用合同：1、严重违反各项制度的，给甲方造成重大损失的；2、被依法追究刑事责任的；3、有贪污、盗窃、赌博、打架斗殴等行为的。八、乙方有下列情形之一的甲方可以解除合同，但应提前三十日以书面形式通知乙方：1、乙方患病或非因公负伤，不能从事原工作和甲方另行安排
9、的工作的；2、甲方认为需要裁减人员时；3、合同期限满，不再任用时。九、甲方对乙方在工作期间内提供的劳动工资，月基础工资（包括甲方与乙方商定正常日延长工作时补贴在内）： 元，每月奖金（含伙食补助）： 元。工资发放日为每月 日，发放上一个月的工资逾期未发，从超出的第 5 日起每日按劳动工资的 1%标准赔给对方。十、如因工作需要，乙方在工作中需要加班时，甲方应给予加班费补贴，乙方不得以任何借口拒绝加班。十一、一方违反合同，给对方造成损失时，根据损害的后果和责任大小承认违约的责任。十二、其它事项本合同没有订明的，按有关规定执行或双方协商解决。双方当事人需要变合同内容的，应双方自愿协商解决。十三、本合同签订后双方必须严格履行。合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有同等效力。
