三甲医院中医骨科电子病历模板.doc

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1、病 历 记 录姓名:姓名 床号:北 607-床号 科室:科室 住院号:住院号1首 次 病 程 记 录2012年05月01日 10:20患者,男性, 58岁,以 “左肩疼痛,活动受限约14小时” 为主诉,由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折” 之诊断收入院。现病史:该患于14小时前被车撞伤左肩,活动受限。于职工医院就诊, X线检查示:左肱骨外科颈骨折。未治 疗,来我院就 诊。伤后无呼吸困 难,无意识障碍,无发热。既往史:否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎, 结核等传染病史。否 认手术,外伤及输血史。预防接种史不详。过敏史:无查 体:体温:36.4 脉搏: 80次/分 呼吸:18次/ 分 血压:160/1

2、00mmHg神色:神志清楚,面色润泽,形 态:形体适中,扶入病室,语声:语声清晰,言语流利,气息:呼吸平稳,舌质暗,苔白,脉弦。左上臂见专科检查,余皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。眼 睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,粗测视力正常,双瞳孔等大同圆,直接及 间接对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,粗测听力正常。鼻腔无畸形,通气良好。口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未 见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆

3、起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双 侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷 ,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。心尖搏动位于第肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/分, 节律 规整,心音有力,未闻及额外心音,各病 历 记 录姓名:姓名 床号:北 607-床号 科室:科室 住院号:住院号2瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。心界不大。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及

4、蠕动波。腹 软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩 击痛。肠鸣音正常,5次/ 分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。左上臂、左小腿见专科检查,余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。专科检查:望诊:左肩肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。触诊:左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知觉良,左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清。叩诊:左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。量诊:左肩活动受限。辅助检查:左肩DR示:左肱骨外科颈粉碎骨折

5、。中医辨病辩证依据:患者男性,58岁, 男以“左肩疼痛,活动受限约14小时”为主诉来诊,症 见左肩疼痛,肿胀,活 动受限。左小腿上段疼痛。舌质暗,苔白,脉弦。四诊合参, 证属外力所致骨断筋 伤,肢体内部脉 络受损 ,气血之道不得 畅通,滞者为痛,故疼痛剧烈;患部离经之血淤积不散,瘀则肿胀;骨折严重显著故见畸形;骨断筋伤,筋不束骨,故见活动受限。舌质 暗,苔白,脉弦具显血瘀气滞之证。中医鉴别诊断:伤后失血较多,但无面色苍白,四肢发凉,心 烦口渴,冷汗自出,神疲眩晕,脉细数无力等症,与气血两虚证鉴别。西医诊断依据:1、病史:急性车撞伤病史14小时。2、症状:左肩疼痛,肿胀,活动受限。左小腿上段疼痛

6、。3、体征:左肩肿胀,皮下瘀斑存在, 压痛阳性,叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性。病 历 记 录姓名:姓名 床号:北 607-床号 科室:科室 住院号:住院号34、辅助检查:左肩DR示:左肱骨外科颈粉碎骨折。左小腿正侧位DR示:左腓骨骨折。西医鉴别诊断:左肩肿胀较重,筋膜室张力略高,但末梢血运尚可,末梢 动脉搏动清。毛 细血管充盈时间1秒,被 动牵扯痛阴性。可与筋膜间室综合征鉴别。 中医诊断:1、左肱骨外科颈 粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞 西医诊断:1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折诊疗计划:1、骨科二级护理。2、完善相关入院检查,明确诊断。3、中医治则:活血化淤,消肿止痛方 药: 三

7、七活血散三七15g 红花15g 续断20g 乳香10g没药10g 元胡20g 大黄5g 研末入胶囊每次5粒,日三次口服4、左肩三角巾悬吊固定,观察末梢血运及知觉。左下肢制动抬高放置。5、择期手术治疗。6、密切观察病人病情变化,有原 发脏器损伤可能。住院医师:2012年05月01日 10:40患者生命体征平稳,给予左肩三角巾悬吊固定,甘露醇250毫升125滴每分快速静滴消肿。完善各项入院检查。左小腿正 侧位示:左腓骨骨折。病 历 记 录姓名:姓名 床号:北 607-床号 科室:科室 住院号:住院号4住院医师:2012年05月01日 11:00 责任主治医师查房记录住院医师报告病史:左肩疼痛,活动

8、受限约15小时。既往病史健康四诊资料:因“ 左肩疼痛,活动受限约14小时”入院。神志清楚,面色 润泽,左肩 肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知觉良,左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外 侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清。舌质暗,苔白,脉弦。中医诊断:1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞 西医诊断:1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折治疗:给予左肩三角巾固定,抗炎治疗,左下肢制 动。查体:舌质暗,苔白,脉弦。生命体征平稳,无发热,左肩肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知 觉良,左腕 桡动脉搏

9、动清。左小腿上段外侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清。左肘 纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。辅助检查:左肩DR示:左肱骨外科颈粉碎骨折。左小腿正侧位DR示:左腓骨骨折。罗栋新责任主治医师提出如下查房意见:1、同意目前诊断:(1)左肱骨外科颈粉碎骨折(2)左腓骨骨折。证属血瘀气滞证。方中运用三七,红花为主药活血化瘀,配伍乳香,没 药祛瘀行气,活血止痛,佐以病 历 记 录姓名:姓名 床号:北 607-床号 科室:科室 住院号:住院号5续断,元胡止痛,大黄泻下,破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。2、保持左肩固定,抗炎消肿,改善局部 肿胀, 预防筋膜间室综

10、合症。3、目前全身状况无手术禁忌,待局部条件允许手术治疗。4、左下肢制动抬高放置。主治医师:2012年05月03日 08:10 主任医师查房记录住院医师报告病史:患者车撞伤左肩,左小腿。伤后约两天既往病史健康。四诊资料 因“左肩疼痛,活 动受限约14小时”入院。神志清楚,面色 润泽,左肩 肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知觉良,左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外 侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清。舌质暗,苔白,脉弦。中医诊断:1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞 西医诊断:1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折治疗入院后给

11、予左肩制动,抗炎,消肿对症治疗。完善各项检测,化验回报无异常,心电图 :正常心电图。查体:舌质暗,苔白,脉弦。生命体征平稳,无发热,左肩略肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知 觉良,左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿略肿胀, 左小腿上段外侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知 觉良好,左足背动脉搏动清。左足跟 纵向叩击痛阳性。活 动受限。秦素主任医师提出如下查房病 历 记 录姓名:姓名 床号:北 607-床号 科室:科室 住院号:住院号6意见:1、同意目前诊断,证属外力所致骨断筋伤,肢体内部脉络受损,气血之道不得畅通,滞者为痛,故疼痛剧烈;患部离经之血淤积不散,瘀则肿胀

12、;骨折严重显著故见畸形;骨断筋伤,筋不束骨,故见活动受限。舌 质暗,苔白,脉弦具显血瘀气滞之证。于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀,消肿止痛。原方加骨碎补20g兼顾接骨续筋。2、方中运用三七,红花为主药活血化瘀,配伍乳香,没药祛瘀行气,活血止痛,佐以续断,元胡止痛,大黄泻下,破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。2、肱骨外科颈骨折移位明显,保守无效,具备手术 适应症,今日手术治疗。主任医师:术 前 小 结2012年05月03日 09:40患者, ,男 性,58岁,以“左肩疼痛,活 动受限约14 小时。” 为主诉,由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折” 之诊 断收入院。现病史:该患于14小时前被

13、车撞伤左肩,活动受限。于职工医院就诊, X线检查示:左肱骨外科颈骨折。未治 疗,来我院就 诊。伤后无呼吸困 难,无意识障碍,无发热。既往史:否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎, 结核等传染病史。否 认手术,外伤及输血史。预防接种史不 详。查体:体温:36.5 脉搏:70次/分 呼吸:18次/分 血压:160/100mmHg。舌 质暗,苔白,脉弦。生命体征平稳,无发热,左肩略肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。左小腿略肿胀。左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知 觉良,左腕桡动脉搏动清。左小腿上段病 历 记 录姓名:姓名 床号:北 607-床号 科室:科室 住院号:住院号7外侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,

14、左足背动脉搏动清。左肘 纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。辅助检查:X线检查示:左肱骨外科颈骨折。术前诊断:1,左肱骨外科颈粉碎骨折2,左腓骨骨折手术指征:1,左肱骨外科颈粉碎骨折,不 稳定,保守无效。2,左腓骨骨折无明显移位,无手 术适应症。手术禁忌征:无手术禁忌。拟施手术方式:拟行肱骨近端骨折切开复位,解剖钢板内固定术。拟施麻醉方式:全身麻醉。初拟手术计划:1,取左肩前内侧切开。2,以肱骨近端解剖钢板固定 注意事项:1,术中前侧切口,解剖保 护头静脉。2,肱骨外科颈骨折粉碎较重, 术中不要过分剥离骨膜,追求解剖复位,这样会影响血运,造成骨折迟缓愈合或不愈合。3,术中透视避免肱

15、骨近端螺钉过长影响关节活动。住院医师: 术 前 讨 论 记 录2012年05月03日 9:40 姓名 性别 男 年龄 58讨论日期 2012年5月3日参加讨论者主任医师副主任医师主治医师 医师医师医师术前诊断 左肱骨外科颈粉碎骨折病 历 记 录姓名:姓名 床号:北 607-床号 科室:科室 住院号:住院号8诊断依据 1、病史:急性车撞伤病史14小时。2、症状:左肩疼痛,肿胀,活动受限。3、体征:左肩肿胀,皮下瘀斑存在, 压痛阳性,叩击痛阳性。4、辅助检查:左肩DR 示:左肱骨外科颈骨折。 手术指征 左肱骨外科颈粉碎骨折,不稳定,保守无效手术方案:1,取左肩前内侧切开。2,以肱骨近端解剖钢板固定

16、 术前准备:1,术区备皮。2,术前氨曲南1.0静滴预防感染。3,术前后给予八珍汤早晚水煎服补益气血。术中可能发生情况及预防措施:1,术中前侧切口,解剖保护头静脉。2,肱骨外科颈骨折粉碎较重, 术中不要过分剥离骨膜,追求解剖复位,这样会影响血运,造成骨折迟缓愈合或不愈合。3,术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动 。 拟手术名称:拟行肱骨近端骨折切开复位,解剖钢板内固定术。拟麻醉方式:全麻 住院医师: 麻醉科医生术前查房记录日期:2012年05月03日患者姓名: 性别:男 年龄:54岁目前诊断:左肱骨外髁颈骨折诊断依据:患者被车撞伤左肩部,伤后左上肢及左肩部疼痛,不能活动。来院 经CT 示:左

17、肱骨外髁颈骨折。病 历 记 录姓名:姓名 床号:北 607-床号 科室:科室 住院号:住院号9目前情况:神清,生命体征平稳。 查体合作。 术前禁食水。颈软,活动度良。肺部呼吸音清,否认心肺病史,无异常辅助检查。麻醉适应症:拟行左肱骨外髁颈骨折切开复位内固定术是全身麻醉适应症。麻醉诱导前常规吸氧,诱导时注意给药速度,不要 过快,防止血压及心率下降的过低。插管时喉镜镜片要套上喉镜套,防止交叉感染。插管时要以腕部做支撑点,不要以牙做支撑点,防止损伤牙齿,并注意不要损伤口唇。插管后听诊肺部及呼吸末二氧化碳监测,确定导管在气管内后,固定气管插管,导管固定要牢固,防止导管脱出。术中行生命体征监测。术毕病人

18、清醒后拔管,拔管前吸 净气管及口腔内的分泌物,防止 误吸。清醒后送回病房,回病房后吸氧、平卧位、心电监护6小时。麻醉禁忌症:无麻醉禁忌。术 后 病 程 记 录2012年05月03日 15:00手术时间:2012年5月3日 13:30 至 14:30麻醉方式:全身麻醉手术方式:肱骨近端骨折切开复位,解剖钢板内固定术手术经过:麻醉成功后,沙滩椅位,取左肩前内侧切口,于三角肌,胸大肌肌 间隙进入,解剖保护头静脉。显露肱骨外科颈折端,复位后,肱骨近端解剖锁定钢板固定,透视无异常。术中诊断:左肱骨外科颈粉碎骨折术后处理措施:1,患肢肩肘固定带固定。2, 20%甘露醇250毫升静滴,消肿。3,磺苄西林4.

19、0日两次静滴预防感染住院医师:病 历 记 录姓名:姓名 床号:北 607-床号 科室:科室 住院号:住院号102012年05月04日 09:00 责任主治医师查房记录住院医师报告病史:左肱骨外科颈粉碎骨折术后1天。该患术后第一天,患者生命体征平稳,无 发热。自述昨晚疼痛可忍,未用止痛药物。今晨疼痛减轻,左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好。术区敷料包扎完好,无渗出。左小腿制动中,无明 显疼痛。罗栋新责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:1、依症舌脉,证属外力所致骨断筋伤,肢体内部脉络受损,气血之道不得畅通,滞者为痛,故疼痛剧烈;患部离 经之血淤积不散,瘀则肿胀

20、;骨折严重显著故见畸形;骨断筋伤,筋不束骨,故见活动 受限。舌 质暗,苔白,脉弦具显血瘀气滞之证。2、中医治则:活血化瘀,接骨续筋。方 药:香药接骨散。三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g 没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g 琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 骨碎补15g 乳香10g 大黄5g 研末入胶囊每次5粒,日三次口服。3、预防感染及深静脉血栓等各类病发症。主治医师:2012年05月05日 08:20该患术后第二天,患者生命体征平稳,无 发热。自述术区疼痛可忍,术区敷料包扎完好,无渗出。切口略有渗出,略有红肿,换药清洁。左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好。左小腿制 动中,无明 显疼痛。继续对 症治疗。住院医师:

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